温病的辨证

温病的辨证,上篇 第四章,前言,叶天士、吴鞠通首创的温病卫气营血、三焦辨证 ,是温病学的核心理论。 温病的病理变化主要表现为在温邪作用下，人体卫气营血和三焦所属脏腑的功能失调和实质损害，从而产生复杂多样的证候类型。,意义： 分析温病病机理论基础 辨别证候类型的基本纲领 判断病位浅深的标准 确立治则治法的主要依据,第一节 卫气营血辨证,一、源流1 内经对营卫气血的论述，主要概括的是生理功能和作用部位，并划分了浅深表里界限。,内经有关营卫气血的论述,灵枢营卫生会“清者为营，浊者为卫，营行脉中，卫行脉外。” 素问痹论“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也。”,关于营与卫功能,灵枢本藏“卫气者，所以温分肉，充皮肤、肥腠理、司开合者也。” 灵枢邪客：“营气者泌其津液，注之于脉，化以为血”,关于气与血,灵枢决气“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。” 素问经脉别论“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，” 灵枢决气“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。,示意图,卫 循皮肤之中，分肉之间 最浅 卫气 脉外 （人体的抗邪、保卫功能） 气 熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉较深 ( 各脏腑的功能) 营 和调五脏，洒陈六腑，入于脉更深营血 脉内 血 营气泌其津液，注之于脉化以为血最深 （维持人体生命活动，濡养五脏六腑),水谷精微,伤寒杂病论有关营卫气血的论述:,伤寒论辨太阳病脉证并治“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔”。“病人脏无他病，时发热自汗出，而不愈者，此卫气不和也。” 金匮水气病脉证治“经为血，血不利则为水，名曰血分。”,元代卫生宝鉴中开始区分气分热和血分热的证治。 明末吴有性论温疫论中有温疫病邪在“气分”和“血分”而采取不同解法的论述: 认为邪在气分正气尚盛，可从战汗顿解； 疫邪传留于血分，邪气从斑透而渐愈。,3 卫气营血辨证的含义,生理基础 划分病机浅深 病理 归纳证候类型 证候 预示病情转归 病变阶段 为治疗提供依据,后世医家对卫气营血理论的研究,以传统理论为基础，进行理论阐释和补充 以现代科学技术手段对卫气营血实质进行了研究论证 广泛开展了卫气营血临床研究,二、卫气营血的证侯与病机,（一）卫分证 温邪初犯人体肌表，引起卫气功能失调而出现的证侯类型。,卫分证,【证候与分析】 发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等,不同类型的温邪侵犯卫分，症状各具特点，其病理也各有所不同，但都具有卫分证的共同特点。常见的有风热病邪犯于卫分、燥热病邪犯于卫分，单纯的湿热卫分证少见，多表现为邪遏卫气、卫气同病。,病机分析,温邪袭表,卫受邪郁,肌表失养,恶寒,开合失司,无汗或少汗,卫气抗邪,发热,肺气失宣,咳嗽,温邪上扰,头痛,温邪伤津,口微渴,舌边尖红苔薄白脉浮数,病机 邪郁卫表，正邪相争 辨证要点 发热微恶风寒，口微渴,【转归】 从表外解而愈 卫分 顺传 气分 逆传 心营,（二）气分证,概念 指温邪入里，未传入营血分，影响人体脏腑或组织气机活动失常的一类证候类型。 说明:气分范围广，其涉及部位较多，肺、胃、脾、肠、胆、胸膈等。 温病气分有温热和湿热两大类。,气分证,【形成途径】 卫分证传来 直入气分 伏热内发于气分 病变中营分邪热转出气分,气分证,【证侯与分析】 壮热，不恶寒，反恶热，汗多，渴喜饮冷，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力等。,气分证涉及的病变部位多，除上述较为常见的热盛阳明证外，还有热郁某脏腑的不同类型，如热壅于肺，可见身热喘咳；热扰胸膈，可见身热心烦不眠；热结肠腑，可见日晡潮热，腹胀便秘；热郁胆腑，可见身热口苦，干呕心烦等。,病机分析,温邪 气分 邪正剧争 壮热 里热炽盛 迫津外泄 汗多 津伤 渴喜冷饮尿赤 舌红苔黄、脉数有力,气分证,病理 邪正剧争, 里热蒸迫，热炽津伤辨证要点 发热不恶寒，口渴，苔黄,气分证,【转归】 邪退病愈 正不敌邪，深入营血分 邪正抗争，邪衰正伤 ，阴液大伤,气分湿热,湿热病邪（或暑湿病邪）流连气分，涉及的主要病变部位有脾胃、膜原、胆腑、肠道等。身热、脘腹痞满、苔腻是辨别气分是否有湿热内阻的基本症状,气分湿热:身热，脘腹痞满，苔腻。,湿偏盛者身热不扬 白腻苔,热偏盛者（湿热并重）身热较盛不为汗衰黄腻苔或黄浊苔,注意气分湿热化燥后方能深入营血,（三）营分证,概念 温邪深入营分，劫灼营阴，扰神窜络而出现的一类证候类型。,营分证,【形成途径】 由气入营 肺卫病邪可乘虚径陷心包 邪伏营分 温邪直入营血,营分证,【证候与分析】 证候： 身热夜甚，口干不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。,营分证的发热特点为身热夜甚，它不同于卫分的发热与微恶风寒并见，也不同于气分的但恶热不恶寒。营分证一般都可见到程度不同的神志异常，轻则心烦不寐，重则时有谵语。叶天士说：“其热传营，舌色必绛。” 舌质红绛是判断温邪传入营分的重要标志。,病机分析,营热阴伤 身热夜甚 脉细数 舌质红绛温邪-营分 营热扰心 心烦不寐时有谵语 营热窜络 斑疹隐隐 营热蒸腾 口干不甚渴饮,营分证,病理： 营热阴伤 扰神窜络辨证要点： 身热夜甚 心烦谵语 舌红绛,营分证的临床类型,营分证的临床类型以热灼营阴和热闭心包为主，二者的主要区别取决于邪热侵入心包的程度，只有营热而神志变化轻微的为营热证，神志变化严重的为热闭心包证。此外，湿热病邪（或暑湿病邪）化燥入营时，其病机变化基本同于营分证，只是兼有余湿阻滞气分的病理，临床除见有营分热炽的症状，又可见到脘痞、苔腻等湿阻的症候，实际属于气营同病 。,【转归】 温邪可由营转出气分 深逼血分 营热亢盛，影响脏腑（手足厥阴）,（四）血分证,概念 温邪深入血分，引起血热亢盛，耗血动血，瘀热互结所出现的证候类型。,耗伤血中津液,【形成途径】 多由营分传入血分。卫分或气分越期传入血分 血分伏热自发,血分证,【证候与分析】 证候： 身热夜甚，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛。,血分证与营分证的主要区别：,血分证 有明显的“动血”症状 舌色深绛,营分证 只表现为营热窜络 舌色红绛,急性多部位、多窍道（腔道）出血、斑疹密布及舌质深绛等是血分证的辨证要点。,病机分析,血热亢盛-身热夜甚（灼热） 温邪 热迫血妄行-多部位，多窍道出血血分 耗血伤阴，络脉瘀阻-斑疹密布 舌质深绛 瘀热扰心-躁扰不安或神昏谵狂,血分证,病理 耗血动血，瘀热内阻辨证要点 斑疹，急性多部位多窍道出 血、舌质深绛,血分证常见的临床类型,热盛迫血 气血两燔 血热动风 热瘀胶结等。,【转归】 积极救治，血分邪热渐衰，病情渐解。 热毒极盛，正不敌邪，因血脉瘀阻，脏 气衰竭，或急性失血，气随血脱而死亡。血分热毒虽衰，阴液大伤。,三 卫气营血证候的传变,1 卫气营血证候的相互关系 卫气营血证候之间也有着不可分割的的联系。 卫分证属表证，但有内在脏腑的病理基础，所以卫分证不解，很容易转化为气分证。 气分证较卫分证病位深一层，病变也较重，多以脏腑的功能失调为主要病理。 营分证和血分证之间，病理变化存在着较多的共同之处。 营血分证较气分证，病理变化由气分证的以脏腑功能障碍为主，转变为以脏腑的实质损害为主，病情更为深重。,2 传变类型（1）自表入里（多数） 卫分证 气分证营分证血分证（2）由里达外 血分营分气分（3）传变不分表里渐次 越期内陷或重叠。,3 影响传变因素, 感邪的性质感邪程度体质类型治疗是否得当,第二节 三 焦 辨 证,三焦含义1部位三焦 2脏腑三焦 3气化三焦4辨证三焦,一 源流,三焦辨证理论源于内经。汉代开始涉及三焦的病理变化。金元刘完素，把三焦作为外感病的分期。清喻嘉言强调瘟疫的三焦病变定位，提出三焦分治原则。叶天士在创立卫气营血理论同时，也论述了三焦所属脏腑的病机变化。,吴鞠通以三焦为纲病名为目，系统论述三焦所属脏腑的功能失调和实质损害所产生的症状.病机及传变规律，确立了三焦辨证纲领。注意吴鞠通温病三焦辨证与湿热三焦辨证不同,讨论,三焦辨证与脏腑辨证的主要区别 脏腑定位和病程阶段的双重意义 温邪作用于人体后发生发展传变规律，以预测疾病的发展趋势，判断温病的预后。,二、三焦的证候与病机,三焦的病变范围 上焦 手太阴肺 手厥阴心包 中焦 阳明胃、肠 足太阴脾 下焦 足少阴肾 足厥阴肝,（一）上焦证,肺 邪袭肺卫卫分证 邪热壅肺气分证 湿热阻肺卫气证心包 湿蒙心包气分证 热陷心包相当营分证,1.邪犯肺卫证,【证候与分析】 发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等 卫分证 +咳嗽,病理 卫受邪郁，肺气失宣辨证要点 发热，微恶风寒，咳嗽,2 肺热壅盛证,【证候与分析】 身热，汗出，咳喘，口渴，苔黄，脉数等。 （气分证+咳喘 ）,病理： 邪热壅肺，肺气闭阻辨证要点 ： 身热，咳喘，苔黄,3.湿热阻肺证,【证候与分析】 恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。 恶寒、身热不扬 湿郁卫表，热为湿遏 胸闷、咳嗽、咽痛湿热郁肺，肃降失司 舌苔白腻，脉濡缓湿热犯肺，湿邪偏盛,病理 湿热阻肺，肺失清肃辨证要点 身热不扬，胸闷咳嗽，苔白腻,提示,以上是邪犯上焦肺的主要类型。此外，还有邪热犯肺的重证，可导致化源欲绝。化源欲绝是指肺不主气，生气之源衰竭的病理变化，与现代医学所说的呼吸衰竭有相似之处。临床表现为喘促鼻扇，汗出如涌，脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等。此为肺受邪乘，生气之源告困，清气难入，浊气难出，组织失养，脏腑衰竭的危象。,4热陷心包证,【证候与分析】证候: 身灼热，神昏，肢厥，舌蹇，舌绛等,舌体强直不灵活,【病机分析】 心神不出清窍-神昏或昏愦不语 心阳不能达四肢-肢厥热邪内陷 热深厥深-灼热(肢厥)机窍阻闭 舌本不利-舌蹇 营血受病-舌红绛,邪(热)陷心包,病理 邪热内陷，机窍阻闭辨证要点 神昏，肢厥，舌绛,提示,此外，热陷心包还常夹痰兼瘀 ， 还可引起内闭外脱的病变 。,邪陷心包的途径 1肺病逆传心包受邪 2由表入里渐次传入心包 3邪热直中，径入心包,5 湿蒙心包证,【证候与分析】 神志昏蒙，时清时昧，舌苔垢腻，舌质红或绛。 神志昏蒙、时清时昧痰湿蔽窍心神困扰 舌苔垢腻气分湿阻 补充：或舌绛湿遏热伏或气营同病,湿蒙心包,病理 湿热酿痰，蒙蔽包络辨证要点 神志时清时昧，舌苔垢腻,上焦温病转归：, 邪从表解。 温邪由表入里。 肺卫温邪可内陷心包，甚至内闭外脱。 吴鞠通指出温病死证“在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。”,（二）中焦证,一般为温病的中期或极期. 病变涉及： 足阳明胃 手阳明大肠 足太阴脾,1阳明热炽证,【证候与分析】 壮热、大汗、心烦、面赤、口渴引饮、舌红苔黄燥，脉洪大而数等。,无形热盛散漫浮热,阳明热炽证,病 理： 胃经热炽津伤辨证要点： 壮热、汗多、渴饮、苔黄燥， 脉洪大,2阳明热结证,【证候与分析】 日晡潮热，大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄、灰、黑而燥，脉沉实有力等。,有形实邪,分析,日晡潮热阳明气旺于申时，邪正剧争。大便秘结热结津伤，传导失司，。热结旁流热迫津液从燥结旁流神昏谵语胃肠邪热，扰乱心神腹部硬满疼痛有形实邪阻碍气机。舌苔黄、灰、黑而燥腑实津伤脉沉实有力腑实热结,阳明热结,病理 ： 肠道热结，传导失司辨证要点 : 潮热，便秘，苔黄黑燥， 脉沉实有力,3.湿热中阻证,（1）湿重热轻证候：身热不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，舌苔白腻，或白苔满布，或白多黄少等。,（2）热重于湿发热持续不退，且不为汗解，烦躁不安，脘腹痞满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。,分析,病理：湿重热轻，脾为湿困，气机郁阻身热不扬湿遏热伏胸脘痞满湿阻气机泛恶欲呕胃失和降， 浊气上逆舌苔白腻， 湿邪偏盛,湿热相蒸，中焦湿热互结，气机受阻 高热持续不为汗衰 湿热相蒸. 脘腹痞满湿热郁阻气机 恶心呕吐胃失和降， 胃气上逆 舌苔黄腻或黄浊湿热并重 或热重湿轻,4.湿热积滞搏结肠腑证,【证候与分析】身热，烦躁，汗出不解，呕恶，脘腹胀满疼痛，大便溏垢不爽如败酱，舌苔黄腻或黄浊，脉滑数等。,分析,身热，烦躁，汗出不解湿热交蒸脘腹胀满疼痛，便溏不爽 湿热积滞 阻结肠道传导失司舌苔黄腻或黄浊，脉滑数 湿热之征,湿热积滞搏结肠腑证,病理： 湿热积滞搏结肠腑辨证要点： 身热，腹痛，大便溏 垢，苔腻,5 湿阻大肠证,【证候与分析】 大便不通，神识如蒙，少腹硬满，苔垢腻，脉濡。,分析 大便不通，少腹硬满-湿热阻滞肠道，气痹不通 神识如蒙-湿浊弥漫上蒙清窍 苔垢腻，脉濡-湿浊偏盛,病理： 湿阻肠道，传导失司辨证要点： 大便不通，少腹硬满，苔 垢腻,此外，中焦证还包括胆和膜原的证候类型，因其病位居于中焦，临床中也会出现一些重要的病机变化、特异的证候表现，在辨证中不可不知。,中焦温病的转归,为温病的中期或极期，正气未大伤，可祛邪外出而解腑实津伤，真阴耗竭土克水预后不良湿热秽浊偏盛，困阻中焦，弥漫上下，阻塞机窍吴鞠通指出，中焦温病死证有二：“一为阳明太实，土克水者死。”“二为秽浊塞窍者死。”,（三）下焦证,邪在下焦温邪深入下焦，一般为温病的后期阶段。多邪少虚多之候 下焦 证 足少阴肾 足厥阴肝,1.肾精耗损证,【证候与分析】 低热持续不退，手足心热甚于手足背，神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，舌绛不鲜干枯而萎，脉虚等。,分析,神阴虚失养- 体 耳 咽阴虚内热- 低热、手足心热,肾精耗损,病理 邪热久羁，耗损肾阴辨证要点 手足心热甚于手足背，口燥 咽干，舌绛不鲜干枯而萎， 脉虚,2.虚风内动证,【证候与分析】 神倦，肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动甚或瘛疭，舌干绛而萎，脉虚等。,分析,肾精虚损神倦，肢厥，耳聋， 五心烦热，舌干绛而萎，脉虚肾虚肝风内动手指蠕动甚或瘛疭肾水枯竭，不能上济于心心悸，心中 憺憺大动,虚风内动,病理 肾精虚损，肝失涵养，虚风内动辨证要点 手指蠕动甚或瘛疭，舌干绛 而萎，脉虚等。,下焦温病的转归,邪传下焦多系温病的后期，一般为邪少虚多。若正气渐复，至正能敌邪，尚可祛邪外出而逐渐痊愈。但若阴精耗尽，阳气失于依附，则因阴竭阳脱而死亡。,三、三焦证候的相互传变,1病理阶段： 上焦病候初期肺 中焦病候中期或极期脾、胃、肠 下焦病候后期肝、肾 吴鞠通说：“始上焦，终下焦”，指的是一般病发于表的温病 。,王孟英：“夫温热究三焦者，非谓必上焦始，而渐及于中下也。伏气自内而发，则病起于下者有之，胃为藏垢纳污之所，湿温疫毒，病起于中者有之，暑邪夹湿者，亦犯中焦。又暑属火，而心为火脏，同气相求，邪极易犯，虽始上焦，亦不能必其在乎太阴一经也。”,一般传变,上焦肺卫,中焦胃,下焦肝肾,心包,逆传,顺传,特殊传变,相兼传变上焦未罢 ， 中焦病证 中焦未罢 ， 下焦病证,顺传逆传的特点,顺传：以脏传腑，正气逐邪外出，病趋 好转，预后好。逆传：发病急骤，来势凶猛，病情重笃 凶险，预后差 逆传心