急性脑梗死的欧洲治疗指南

急性脑梗死的欧洲治疗指南,脑血管病实施指南中较有影响WHO 1989 年制定的卒中预防、诊断和治疗建议19941999年 美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南2000年 英国出版的国家脑血管病指南欧洲卒中治疗建议,1 一般治疗 11 肺功能及气道保护 严重的肺炎、心力衰竭、大面积的椎基底或半球梗死、半球梗死后癫痫持续状态等。对严重卒中及肺功能损伤的患者，应早期行血气分析。,严重低氧血症、高碳酸血症及有较高误吸危险的昏迷患者，应及早行气管插管。对轻到中度低氧血症者，经鼻导管供氧2-4L/min；,12 心脏监护及血压管理 卒中后尽快行心电图检查。严重卒中及血流动力学不稳定者连续心电监护。,血压升高是机体代偿反应，故不主张积极降压，以维持适当的脑灌注压。有高血压史者，控制收缩压标准为180mmHg，舒张压为100105mmHg。无高血压者，轻度血压升高（160180/90100mmHg）是有利的。血压极度升高（收缩压220mmHg；舒张压 120mmHg）是进行早期治疗的标准。,立即抗高血压治疗：心绞痛发作、心力衰竭、急性肾功衰竭、高血压脑病。注意降压不可过快。,13 控制血糖 糖尿病史，卒中后首次发现糖尿病短暂的胰岛素治疗是必需的。血糖高于10mmol/L，立即应用胰岛素。,14 控制体温 发热影响卒中预后，高热时及时给予退热药物及抗生素。一般认为，尽快将体温降至37.50C以下。,15 维持水及电解质平衡,2 特殊治疗 21 溶栓治疗 211 重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA）美国国立卫生研究院 急性缺血性卒中后3小时内给予rtPA溶栓治疗可明显改善预后。在欧洲尚未得到肯定。,212 安克洛酶（ancrod)将纤维蛋白原转换为可溶性纤维蛋白。研究表明，在缺血性卒中3小时内应用此药可改善预后。,22 血小板抑制剂 卒中24小时内给予阿司匹林可降低死亡率和卒中再发率。,23 抗凝治疗 静脉应用肝素及皮下应用低分子量肝素均未表明治疗的有效性。,24 血液稀释 几项较大的临床试验未能证明其是否可降低死亡率和致残率，引起脑水肿的可能性尚未排除。,25 神经保护治疗 尚无可影响卒中预后的神经保护药物。,3 预防及治疗并发症 31 吸入性肺炎 最常见，15%-25%卒中患者死于这一并发症。吞咽困难患者及早放置胃管。协助改变体位。肺部物理治疗。,32 泌尿道感染 早期进行膀胱训练，酸化尿液。发现感染，应合理应用抗生素。不提倡预防性应用抗生素。,33 肺栓塞 25%卒中患者死于肺栓塞。早期活动，皮下应用肝素或低分子量肝素。,34 癫痫发作 氯硝西泮2mg或地西泮10-20mg静滴，继之口服或静滴苯妥因或口服卡马西平。躁动或有精神症状，可给予镇静药，抗精神病药物。,4 治疗颅内压升高及脑水肿 卒中后24-48小时41 内科治疗 抬高头位（小于300 ）避免有害刺激，减轻疼痛，降低体温。及时脱水治疗，应用甘油和甘露醇。不主张应用地塞米松及其它皮质类固醇激素治疗卒中后脑水肿。,42 低温疗法 脑内温度降至32-330C无任何不良反应，且死亡率下降。尚有待大规模、多中心的前瞻性研究证实。,43 外科治疗颅内高压 使死亡率从80%降至40%，且不增加致残率。手术治疗应在脑疝出现之前完成。目前，尚缺乏前瞻性、多中心研究证实上述观点。,专家建议,卒中患者应住卒中病房（stroke unit）治疗，监护神经功能状态及生命体征；合理供氧；卒中急性期若血压不超过前述高值，又无其它内科急症时，不积极处理高血压；监控血糖及体温，如有异常，及时纠正；密切监控及纠正水及电解质紊乱。,溶栓治疗 缺血性卒中后3小时内静脉应用rtPA（0.9mg/kg，最大剂量90mg），其10%剂量一次性注入，其余剂量持续60分钟注入；发病超过3小时应用rtPA治疗疗效较差。发病时间不很清者不使用rtPA。不适宜静脉应用链激酶，其它静脉溶栓药物也不宜用于临床；,不主张常规应用肝素类药物治疗缺血性卒中；下列情况可应用肝素： 房颤 因心脏原因可能引起的再次栓塞；均可应用阿司匹林；不主张应用血液稀释及神经保护药物。,应用肝素及低分子量肝素可以降低卧床患者的DVT及肺栓塞的发生率。但要注意引起颅内出血的危险性；有感染者应合理选用抗生素，鼻饲可以预防吸入性肺炎；早期运动有助于预防吸入性肺炎,DVT,褥疮等并发症；抗惊厥药物可以阻止癫痫再发作，近期无癫痫发作者，不