脑梗死)

脑梗死,一般情况： 患者男性，90岁，既往发现高血压病史5年，不规律服用降压药，否认糖尿病、心脏病、肾脏病病史，16年前有过“腹主动脉瘤手术史”。有吸烟史70余年，大约1-1.5包/日。主诉：左侧肢体偏瘫，伴口角歪斜，口齿不清1天,主要病史 患者10月31日凌晨无明显诱因出现左侧肢体偏瘫，伴口角歪斜，口齿不清，无感觉异常，无饮水呛咳，小便失禁，无头痛，无意识模糊，无胸闷胸痛，无气促，无恶心呕吐，无四肢抽搐。急送瑞安人民医院，查CT示：“两侧基底节区腔隙性梗死”，心电图示：房颤，建议送往上级医院，遂来我院门诊，门诊以“脑梗死”收治。,查体 R:20次/分 P：107次/分 BP：114/92mmHg T:36.8 血氧饱和度：97%，神志清，两侧瞳孔等大等圆，d=0.3cm，对光反射存在。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，律不齐。左侧下肢肌力0级。两侧巴氏征阴性。,4:30,辅助检查,胸部CT 两上肺气肿；两肺散在多发炎性灶；冠脉钙化 ；左侧甲状腺多发小钙化灶 血常规 白细胞 6.9x109/L 中性粒百分数 0.758 红细胞 3.95xx1012/L 血小板 100x109/L CK-MB+CK+生化 尿素氮 8.3mmo/L 肌酐 71mol/L 肌酸激酶 157U/L 肌酸激酶同工酶 15U/L,BNP 709 pg/ML CTI+血肌红蛋白 肌红蛋白 117ng/mL 肌钙蛋白 0.82 ug/L,患者提示房颤，心功能不全；尿素氮轻度升高，肌酐正常范围内。,治疗,予速尿针20mg，阿司匹林 0.3mg qd ，立普妥40mg qd ，倍他乐克 12.5mg bid 克林澳针 320mg 利尿，抗血小板，调脂，改善心功能,8:49,查体：神志昏睡，BP：93/73mmHg，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔d=2.5mm，右侧瞳孔d=2mm提示低血压，脑疝征象，予请神经内科会诊。,9:00,神经内科会诊建议：予速尿针 20mg st 甘露醇针 125ml ivgtt st GM-1针 100mg ivgtt 复查头颅CT,头颅CT（10.31）,9:49,头颅CT示： 右侧颞顶叶大片脑梗塞伴少许出血提示脑梗塞伴出血转化神经内科意见：1.停阿司匹林 2.甘露醇125ml q12h 3.乐凡命 250ml,急诊未予停阿司匹林,11.1,09:47 查体：神志昏睡，两侧瞳孔等大，反射迟钝R:20次/分 P：96次/分 BP：130/68mmHg T:36.8 血氧饱和度：98%,11.1,再次予甘露醇125ml ivgtt q12h GM-1针100mg ivgtt qd 速尿针 20mg iv qd 乐凡命 250ml,11.1,当日检测血压波动于105/60mmHg90/60mmHg之间 尿量少，未予重视处理；未复查血常规、生化、肾功能等指标。,11月1日,20:35,R:22次/分 P：175次/分 BP：64/54mmHg T:36.5 ，血氧饱和度：83% 患者提示低血容量性休克，氧饱和度降低予气管插管，皮囊加压给氧停阿司匹林，多巴胺 160mg iv-vp st复查心肌酶谱、肝功、生化等实验室检查。,10.31-11.1肌酐曲线,复查：肌酸激酶 161U/L 肌酸激酶同工酶 21U/L 肌红蛋白 179.3ng/mL 肌钙蛋白 0.84 ug/L 葡萄糖6.8mmol/L 尿素氮 15.5mmol/L 肌酐 132mol/L 血清钠 133mmol/L 血清氯 97mmol/L 乳酸 1.6mmol/L BNP 939 pg/ML,22：02 患者神志昏睡，血压仍低，心功能不全， 病情加重，收入EICU。,初步诊断：1.脑梗死 2.房颤 3.低血容量性休克,入EICU 予深静脉穿刺 去甲肾上腺素 18mg iv-vp维持 白蛋白 针 10g Sig:50ml ivgtt q6h 尼可林 0.5g ivgtt qd 及补液扩容等对症支持治疗 血压维持在120/82mmHg150/92mmHg 11.2日复查各项指标，休克纠正，病情好转。,交流总结,患者此次脑梗