关于剖宫产的几个问题

关于剖宫产的几个问题,绵阳市妇幼保健院赵铀,剖宫产率,近20年剖宫产率迅猛上升。1993年美国为22.8%。1997年上升至47.2%，从经济学观点看，卫生资源要多耗费10亿美元。但是剖宫产倡导者认为不应过多地考虑剖宫产率的上生，而应看到母亲死亡率有所下降。目前认为剖宫产率掌握在10%20%为妥。,剖宫产指征,凡第一产程活跃期延长或阻滞，经加强宫缩等措施试产仍无进展者，应行剖宫产。指征还有胎儿宫内窘迫，头盆不称，臀位，持续性枕后位，前置胎盘，胎盘早期剥离及妊娠合并较严重的内科疾病或妊娠并发症，珍贵胎儿等。 要注意高危妊娠不等于剖宫产指征。,依法行医 保障安全,规定的服务区域 规定的服务内容 规定的许可证和合格证,术前检查,胎儿检查：胎儿成熟度，胎儿有否异常母亲检查：血常规，尿常规，凝血功能， 肝肾功能，心电图，做好配血 准备。,术前准备,一般准备：术前谈话，休息，禁食，备皮， 导尿，术前针。特殊准备：纠正脱水及酸中毒，处理合并 折症及并发症（贫血，心脏病， 糖尿病，呼吸道疾病，妊高征， 孕期出血），处理术前产科用 药的影响（解痉药，降压药）。,你会选择什么切口,下腹部纵切口,你会选择什么切口,下腹部横切口,术时特殊处理,孕妇的重点处理：给氧，母体术时体位，术时胎心监察与宫缩监察，母体体内内平衡，葡萄糖对胎儿的影响，全身变化的动态监察，血压的维持，感染或潜在感染的处理，子宫缩复不良的处理，出血的补充。胎儿娩出时的特殊处理：麻醉的影响，吸入或反流致呼吸异常。,子宫切口的选择,1. 子宫下段横切口:组织薄,出血少,易对合,愈合佳。被反折腹膜覆盖，少粘连及感染。切口难延长。 2. 子宫下段纵切口或子宫上，下段纵切口：仅在不宜采用下段横切口时考虑采用。 3. 子宫体部纵切口：仅在下段粘连，肌瘤，宫颈癌，忽略性横位等采用。 4. 子宫随机切口：J形切口，T形切口。,手术技巧,剖宫产娩出胎儿困难的原因及防治措施（1）： 1. 腹壁及子宫切口过小 (1) 腹壁切口小于9cm易发生“皮梗阻”,大于14cm则延长手术时间,增加出血量,12cm左右为宜。 (2) 子宫切口以10cm左右为宜。“切撕结合法”。,手术技巧,剖宫产娩出胎儿困难的原因及防治措施（2）： 2.子宫切口位置选择不当 (1) 胎头高浮者，切口应高些,但以不超过上下段交界处下方2cm左右为宜。 （2）胎头深定者，切口应低些，但最低距膀胱界不应短于1.5cm，以防伤及膀胱输尿管。 （3）再次剖宫产时，第二次切口应置于第一次切口的上方。,手术技巧,剖宫产娩出胎儿困难的原因及防治措施（3）： 3.胎头高浮与深陷时的取头技巧 (1) 胎头高浮:a 助手应先在宫底加推力,使胎头下降,术者再进手取胎头;b 估计取头困难者,切开子宫前备好剖宫产产钳。 （2）胎头深陷：a 调整产妇体位，使头低臀高；b 术者先进手将胎头从盆腔撬起后，助手再在宫底加推力；c 先拉胎肩，使胎头从盆腔脱出；d 经阴道推头法：估计处头困难者，在切开子宫前，台下助手应做好推胎头的准备；e 必要时取子宫上下段纵切口，牵引胎足，以臀牵引的方式娩出胎儿。,剖宫产并发症,剖宫产近远期并发症 （一）近期 1. 母亲: (1) 仰卧位低血压综合征发率增加 (2) 产后出血发生率增加 (3) 手术损伤:膀胱输尿管和直肠损伤 (4) 产褥病率和产褥干染增加 (5) 围生期子宫切除发生率增加 (6) 盆腔,下肢静脉血栓栓塞增加 (7) 腹壁和子宫切口感染,腹壁子宫瘘,1、仰卧位低血压综合征 孕妇仰卧位时，增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血流量减少，导致有效血容量不足，孕妇血压下降。 尤其在剖宫产硬膜外麻醉时，腰脊胸低位交感神经被阻断，血管扩张，易发生仰卧位低血压综合征。 可直接影响子宫胎盘血液供应，使子宫胎盘血流明显下降，影响胎儿的血氧供给，造成急性胎儿窘迫。,2.子宫异常出血 产时及产后出血增加 剖宫产较阴道分娩出血量多一倍，更易发生产后出血 剖宫产手术本身就是增加产时和产后出血的原因 再次剖宫产手术操作困难、前置胎盘及胎盘粘连、植入等并发症增高、子宫瘢痕的存在等 产时和产后出血增多,（1）子宫切口出血 古典式剖宫产术较子宫下段剖宫产术出血多，子宫下段剖宫产术时，若切口附近有较粗大的血管，或前置胎盘附于子宫前壁或与切口临近时，则切口出血多。,（2）子宫切口延裂及血管破裂出血： 常见于子宫下段横切口剖宫产术，切口裂伤可沿宫颈向下甚至延长至阴道壁上段，或向两侧横行撕裂，裂伤可波及子宫血管，甚至伸向阔韧带。原因包括： 子宫切口过小；子宫切口过低； 胎头过大；胎头过低； 产程延长，局部受压致组织水肿； 娩头过急，用力不当或手法粗暴。,（3）宫腔表面局部出血 多是胎盘剥离面出血，其特点是即使宫缩良好，局部仍有明显出血。可采用“8“字缝合出血部位，但要注意勿穿透子宫全层而误缝周围组织。 （4）子宫收缩乏力性出血、胎盘黏连或植入出血、凝血机制障碍性出血，原因与阴道分娩者相似。,3、脏器损伤： （1）膀胱损伤： 多见于盆腔手术史、上次剖宫产史，严重黏连导致膀胱异位或膀胱发育、解剖异常，导致切开壁层腹膜时或分离膀胱腹膜反折时误伤膀胱； 膜外剖宫产分离膀胱筋膜时损伤膀胱；娩出胎头时子宫切口撕裂而累及膀胱。,（2）输尿管损伤： 妊娠期子宫常常右旋，术时若不注意，出现子宫切口偏左、向左撕裂累及输尿管，或在撕裂缝扎时容易损伤到输尿管，甚至误扎输尿管。,4、羊水栓塞： 剖宫产术中羊水栓塞的原因： 宫腔内压力过高，羊水沿裂伤的宫颈内静脉或胎盘边缘血窦进入母体血循环； 子宫血管异常开放，如子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥等，羊水由此进入母体循环； 子宫切口血管开放。,术后并发症,1、剖宫产术后病率与感染2、子宫切口愈合不良3、剖宫产术后晚期出血4、肠梗阻5、盆腔、下肢静脉血栓栓塞增加6、围生期子宫切除发生率增加,1、剖宫产术后病率与感染： （ 1）产褥病率增加： 剖宫产分娩的产褥病率是阴道分娩的5-10倍，国内20世纪80年代报道为2%-8%，国外报道为13%-30%。 造成产褥病率增加的原因是剖宫产后产褥期感染增加。,（2）产褥期感染增加： 产褥期感染增加是剖宫产最常见的并发症:剖宫产术后手术切口感染剖宫产后子宫内膜炎发病率增加剖宫产后泌尿道感染的发生率增加,2、影响子宫切口愈合的因素： （1）全身因素：是否存在引起子宫切口感染的因素、 慢性全身性疾病等； （2）切口部位：子宫下段横切口优于子宫体部各类切口，但如在子宫下段与体部交界处切开也妨碍切口愈合； （3）操作：缝合的松紧及疏密适度； （4）缝线：选择 （5）手术时机,3、剖宫产术后晚期出血： 指手术分娩24小时后，在产褥期内发生的大出血，一般发生在术后2-6周，多数在术后10-19天内。原因： （1）胎盘附着部位复旧不全，多因感染而影响胎 盘附着部位复旧，局部蜕膜脱落出血； （2）子宫切口愈合不良或感染裂开； （3）胎盘、胎膜残留出血； （4）子宫内膜炎。,4、肠梗阻 肠功能损伤多见于术后动力性（麻痹性）肠梗阻和非动力性（机械性）肠梗阻； 前者往往由于手术麻醉和术后镇痛，影响肠蠕动恢复所致； 后者则为增大子宫影响肠管正常排列位置或术后黏连所致。,5、盆腔、下肢静脉血栓栓塞增加： 妊娠期血液本身多呈高凝状态，血液中纤维蛋白原升高；增大的子宫压迫下腔静脉，阻碍静脉血液回流，使盆腔及下腔静脉血流缓慢，易形成静脉血栓。 加之剖宫产麻醉时，下肢静脉扩张，血流缓慢，手术操作损伤血管壁、术后产妇卧床时间相对较长，肢体活动少，静脉输液时间较长，这些因素均可导致下肢静脉血栓形成。,6、围生期子宫切除发生率增加 国外报道围生期子宫切除发生率为0.027%-0.300% 剖宫产术后子宫切除发生率为阴道分娩后切除子宫的23倍。,剖宫产降低孕产妇病死率及围产儿死亡率 但是国内外有关资料显示，剖宫产增加到一定水平（20%-30%），围产儿病死率确有明显降低； 但剖宫产率继续增加（40%-50%）不仅不能再降低围产儿病死率，反而会增加围产儿病死率，究其原因剖宫产对新生儿还有不利影响。,剖宫产并发症,剖宫产近远期并发症 (一) 近期 2. 新生儿: (1) 肺透明膜病变(RDS) (2) 持续性肺动脉高压(PIH) (3) 医源性早产增加 (4) 新生儿黄胆增加 (5) 新生儿损伤: 以皮肤损伤和骨折常见 (6) 免疫功能低下,1、医源性早产增加：选择性剖宫产时，撇开病情需要终止妊娠者，如单根据孕周决定手术分娩时间，有时会存在孕周与实际孕龄不符，造成不必要的医源性早产。2、新生儿损伤：剖宫产造成的产伤临床并不少见，主要是皮肤切伤和骨折。皮肤损伤多见于头皮、脸部及臀部；新生儿骨折多发生于足位、臀位娩出时，手术者不恰当牵拉所造成，以股骨和肱骨骨折较多,3、新生儿湿肺及肺透明膜病变（RDS）：阴道分娩过程中，胎儿胸腹腔被产道挤压时胎儿肺内、呼吸道液体可在出生后自口鼻流出，可减少新生儿湿肺及羊水、胎粪吸入性肺炎的发生。选择性剖宫产，无宫缩、胎儿头胸壁未受到挤压，娩出后新生儿受到大气压的刺激促使肺呼吸，易发生羊水或胎粪吸入，导致新生儿呼吸障碍，出现特发性呼吸窘迫综合征，有学者称之为剖宫产儿综合征。,若潴留在肺泡内的液体较多，出生后易发生湿肺，使肺组织扩张程度较差；潴留在肺泡内液体中的不能被蒸发的物质如纤维蛋白等可黏附在肺泡及支气管壁上，形成嗜伊红膜，阻碍了气体交换导致呼吸困难，此称为肺透明膜病。 剖宫产儿持续性肺动脉高压的发生率5倍于阴道产儿，持续性肺动脉高压往往是缺氧所致。,4、新生儿黄疸增加： 有报道认为剖宫产可能是引起新生儿高胆红素血症的原因之一。 有人将2382例新生儿分为剖宫产组和非剖宫产组，对微量血清胆红素监测结果进行分析，结果剖宫产组高胆红发生率明显高于非剖宫产组。,5、免疫功能低下：剖宫产儿体内免疫因子（IgG、IgA、IgM、C3、C4及备解因子B）的含量明显低于阴道分娩者。所以剖宫产娩出的新生儿对感染的抵抗力较产道分娩的新生儿更为低下，易患感染性疾病，而且死亡率高，更增加了剖宫产儿的病死率。,三、剖宫产对母亲的远期影响,1、慢性盆腔痛2、盆腔粘连3、子宫内膜异位症4、再次妊娠可能发生子宫破裂5、再次妊娠易出现严重的胎盘并发症6、剖宫产瘢痕部位妊娠,有分析表明： 剖宫产对母亲产后5年显著性影响是子宫内膜异位症和机体抵抗力下降； 剖宫产对母亲产后10年显著性影响是宫外孕、子宫内膜异位症、腹部不适消化不良和盆腔炎； 剖宫产对产后15年显著性影响是子宫内膜异位症、性生活不适和盆腔炎。 剖宫产虽然是解决难产、缩短产程的最佳方式，但由于产科医疗机构施术条件、手术技术、剖宫产自身的缺陷以及个体差异等原因，对母亲健康造成诸多长期影响。,1、慢性盆腔痛：古巴学者采用腹腔镜手术探查慢性盆腔痛的原因时发现，有67.2%患者有剖宫产史，剖宫产史与慢性盆腔痛的危险度（0r=3.7），认为剖宫产史是慢性盆腔痛的主要病因。,2、盆腔粘连：盆腔黏连是剖宫产术后常见的并发症，黏连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关，腹膜的炎性反应、异物反应、对腹膜的剥离缝合导致的组织缺血等，均可使纤维蛋白溶解能力下降，引起黏连的形成。盆腔黏连最常见症状是盆腔疼痛，以及不孕、不育、性生活不适等。,3、子宫内膜异位症：包括剖宫产切口瘢痕内膜异位症和盆腔内膜异位症。有报道前者发生率为0.03%-1.70%，盆腔内膜异位症少见。临床上多发生于早产剖宫产，子宫体部剖宫产、术时将微小子宫内膜碎片遗留种植于腹部切口，继续生长而成，潜伏期为6个月到1年，最长达4年。,4、再次妊娠可能发生子宫破裂,不同子宫切口剖宫产后再次妊娠子宫破裂率 子宫切口类型 破裂率(%) 古典 49 T字型切口 49 下段直切口 17 下段横切口 0.21.5,再次妊娠剖宫产率: 85.7% , 92.5%,5、再次妊娠易出现严重的胎盘并发症,Getahun:剖宫产后再次妊娠前置胎盘的发生率增加且随剖宫产次数的增加，前置胎盘的发生率增加，二者呈剂量效应关系。剖宫产后再次妊娠前置胎盘:0.63阴道分娩产后再次妊娠前置胎盘:0.38%(RR1.5, 95%CI1.31.8)两次剖宫产后再次妊娠前置胎盘2倍,Clark: 无剖宫产史的孕妇前置胎盘发生率为0.26%； 纠正年龄和产次的影响后，前置胎盘的发生率随剖宫产次数的增加呈现直线上升趋势; 4次以上剖宫产者前置胎盘的发生率达10%,Silver: 胎盘粘连的发生率:非前置胎盘 第1次剖宫产: 0.24% 第2次剖宫产: 0.31% 第3次剖宫产: 0.57% 第4次剖宫产: 2.13% 第5次剖宫产: 2.33% 第6次及以上剖宫产: 6.74%,Silver: 前置胎盘发生胎盘粘连: 第1次剖宫产: 3% 第2次剖宫产: 11% 第3次剖宫产: 40% 第4次剖宫产: 61% 第5次及以上剖宫产: 67%,前置胎盘孕妇胎盘粘连的发生率,无剖宫产史:5% 有1次剖宫产史:24% 4次及4次以上剖宫产史:67%,剖宫产次数与前置胎盘和胎盘植入,剖宫产次数 n 前置胎盘 胎盘植入 0 21356 1.77% 0.098% 1 5605 3.19% 0.55% 1 916 9.06% 3.17% Miller: 胎盘植入的病例中70.2%为前置胎盘,发生前置胎盘和胎盘粘连、植入危险性增加的可能原因,手术操作增加了子宫内膜受损和子宫内膜炎的机会而易发生前置胎盘 子宫瘢痕组织的薄弱，使底蜕膜形成不良，易发生胎盘粘连，如果胎盘穿入子宫肌层，就发生胎盘植入 若前置胎盘种植于子宫瘢痕处，称为凶险型前置胎盘，对孕妇的生命威胁极大,6、剖宫产瘢痕部位妊娠： 剖宫产子宫切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为正常的子宫峡部，剖宫产瘢痕部位妊娠即是指此部位的妊娠。可能是胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起，为罕见的异位妊娠。,剖宫产预防性应用抗生素问题（一）,剖宫产感染细菌学特点: 多系混合感染,产科感染的三大敌人为厌氧菌,大肠杆菌,G+球菌。,剖宫产预防性应用抗生素问题（二）,预防性用药的适应症 1.破水大于6小时 2.术前多次肛查或行过阴检 3.产程延长 4.术前体温大于37.5度,白细胞及中性多核细胞增高 5.有贫血及低蛋白血症和糖尿病等免疫力削弱的疾病 6.腹壁脂肪肥厚者,剖宫产预防性应用抗生素问题（三）,药物的选择与用法 理想的抗菌药标准: 高效，广谱，维持组织内有效浓度时间长，组织渗透力强，毒副反应少，价格低廉。 一般主张联合用药。多用氨苄或先锋加甲硝唑。在手术开始前30分钟用药为宜。至迟在切开皮肤前用药（术后3小时无预防意义），术后第一天，第二天再各给一个剂量。术前过早用药或术后过晚停药反而增加耐药性和毒副反应。,四、剖宫产对婴儿的远期影响,1、过敏性哮喘发生率高于阴道分娩者 2、对儿童脑功能影响 3、对儿童感知觉的影响 4、对神经精神疾病的影响 5、对儿童发育影响,1、过敏性哮喘发生率高于阴道分娩者： 有学者专门对剖宫产儿远期随访，观察到其出生后到31岁时剖宫产出生者过敏性哮喘发生率3倍于阴道分娩者。,2、对儿童脑功能影响： 剖宫产时产妇在麻醉状态下出现的低血压会致使胎儿缺氧胎心增快胎儿窘迫等，当胎头娩出时外界压力骤减脑血管扩张，同时肺未受压容易出现肺透明膜病造成呼吸困难脑缺氧。 这一系列的缺血缺氧过程对新生儿的脑功能不可避免地产生影响，用新生儿20项行为神经进行评分在出生后第7-14天剖宫产儿均低于自然分娩儿，原因是剖宫产儿没有经过分娩自然挤压过程，而影响脑神经的成熟，但随着日龄增加，脑神经功能在28天基本恢复正常。 由此可见，发育中的神经系统具有极大的代偿和修复能力，但是我们仍需注意剖宫产对婴幼儿神经系统的危害，其对儿童脑功能的远期影响值得进一步研究。,3、对儿童感知觉的影响： 胎儿出生时经历的阵阵强有力的宫缩挤压过程，是胎儿最早最重要的感知觉学习经历。国外研究报道剖宫产影响新生儿的嗅觉学习能力。 剖宫产属于一种干预性分娩，使胎儿被动地在短时间被迅速娩出，缺乏必要的刺激考验，特别是皮肤肌肉关节前庭器官未经刺激过程，影响了儿童对各种感觉刺激信息在中枢神经系统的有效组合，导致“感觉统合失调”。表现为本本感，本位感差等感觉失调和一系列心理行为问题。,4、对神经精神疾病的影响： 国外流行学调查发现，有剖宫产出生史者，早发的精神分裂症比晚发的精神分裂症高10倍，提示剖宫产引起神经发育的异常，导致中枢神经系统递质多巴胺的紊乱，使得儿童期和成年期神经精神疾病发生的危险性增加。,5、对儿童发育影响：目前缺乏大样本的长期观察，但有资料显示剖宫产的母亲由于术后刀口疼痛，体位活动受限，缺少母婴长时间皮肤接触，情绪不良及手术时药物的应用等原因，造成泌乳反射建立延迟，乳汁分泌不良，而采用混合喂养或人工喂养，这种方式喂养的婴儿，通常表现为消化不良，严重湿疹，体重增长缓慢或“虚胖”，抗病力下降，易患病。对于经济条件差而母乳不足的剖宫产产妇，由于选择了价格低廉，营养含量低的母乳代用品长期喂养婴儿，将造成婴儿营养不良。,剖宫产儿的缺陷,1. 多由于胎位不正，脐带缠绕，体重过大等因素导致大脑平衡功能发育不足，注意力受到一定影响。2. 由于缺乏产道挤压这一最自然的本体感训练，容易对自身感觉反应迟钝身体的协调能力较差。容易出现做事拖拉磨蹭，做作业需要很久时间等毛病。有的还会出现语言表达障碍和尿床。,剖宫产儿的缺陷,3.由于缺少人生中第一次触觉的机会，在两三岁以后还是很喜欢吮自己的手，喜欢咬指甲，咬笔头或者玩自己的生殖器。在性格上，容易发脾气，胆小，紧张，爱哭，偏食，喜欢招惹人等。4. 在生命早期，肠道菌群就在免疫应答中发挥了重要作用，而剖宫产改变或延长了婴儿肠道内菌群的正常定植，从而增加了发生过敏和胃肠道疾病的危险。,五、剖宫产对母儿心理的影响,1、产后抑郁发生情况 2、产后性生活恢复情况 3、对母婴关系的影响 4、对学龄期儿童的影响,1、产后抑郁发生情况： 文献报道的产后抑郁发生率变化较大。 有研究认为产后抑郁的发生与产前抑郁量表评分有关，而与分娩方式没有关联，剖宫产与阴道分娩两组间产后抑郁发生率并没有差别。 有文献报道剖宫产尤其是急症剖宫产与产后抑郁和对分娩经历负性情绪都有关。 各项研究结果的差别也许是研究对象的差别和抑郁测量方法不同所致。,2、产后性生活恢复情况： 有文献报道，对剖宫产产妇心理调查显示，