选择性剖宫产与RDS

选择性剖宫产与RDS 新生儿科,足月儿肺发育已相对成熟，剖宫产会不会对肺造成影响？,足月剖宫产儿，出生时情况很好，怎么生后逐渐出现呻吟、呼吸困难？,到底是什么问题？,中国儿童保健杂志，2010,18（5）:355-357,剖宫产率明显上升国内大多数医院报道在40%以上国外大多数欧洲国家剖宫产率一般在10-15%其中选择性剖宫产增加迅速,一、剖宫产现状,剖宫产率为什么这么高？,医学技术的发展、手术安全性的提高医患矛盾，产妇自主选择权各种社会因素的影响,剖宫产利弊？,剖宫产是解决高危妊娠、难产等有效途径争议： 可以避免产妇盆底组织的损伤、减少产后并发症 （大小便失禁、盆腔器官脱垂等） 避免急诊剖宫产，减少试产中出现的胎儿宫内窘迫，降低产时胎儿死亡,适宜的剖宫产技术在上世纪六七十年代使围产儿的死亡率大幅下降，然而近年来剖宫产越来越多，但围产儿死亡率下降并不明显，相反选择性剖宫产新生儿发生呼吸窘迫和入住NICU的概率明显增加 对产妇近远期影响：术中出血、术后并发症感染、粘连及切口瘢痕，再次妊娠子宫破裂等,二、肺成熟度与RDS,人类胚肺在妊娠20周前已完成初级分隔，大约在22-36周，远端支气管树逐渐分化成肺囊泡 肺泡型上皮细胞约到35周后，PS分泌才达到足量。故临床很少对胎龄35周的新生儿发生RDS给予重视,RDS的发生除胎龄外，还与分娩方式、性别、孕母疾病等相关 特别是由于选择性的剖宫产的出现，使胎龄与RDS的发生率变得复杂，这类剖宫产儿RDS并不少见,三、晚期早产儿,晚期早产儿（late-preterm infant）：即胎龄为34+（0-7）-36+（6-7）周的早产儿；曾称为近足月儿（near-term infant）,剖宫产孕母年龄的增加胎膜早破先兆子痫辅助生育技术的增加 (ART) 和多胎的增加肥胖和胎儿过大,出生原因,在 NICU 救治的早产儿中，晚期早产儿占比例大，其发病率和死亡率并不低，已成为新生儿热点问题 晚期早产儿肺相对不成熟，尤其是选择性剖宫产儿，其缺乏应激而使呼吸系统更不成熟，RDS更易发生,四、剖宫产新生儿的临床问题,选择性剖宫产：指在宫缩发动前所施行的剖宫产术,呼吸问题最为明显：湿肺、RDS、PPHN。有人称之为“剖宫产儿综合征”新生儿窒息 麻药、中枢抑制、气道积存液体等免疫系统影响 免疫因子、肠道菌群、母乳喂养新生儿感知觉影响 缺乏宫缩及产道挤压 母婴接触,选择性剖宫产儿RDS发生率,吴秀静等报告，2个医院，2年收治10320例足月儿90例发生RDS，发生率：0.87%其中，88例为选择性剖宫产，97.8%中华儿科杂志，2009；47：658,选择性剖宫产儿RDS胎龄分布,胎龄（W） 例数 比例% 37 47 53.4 38 29 33.0 39 9 10.2 40 3 3.4 合计 88 100.0 中华儿科杂志，2009；47：658,剖宫产与足月儿呼吸系统疾病的风险 A K Hansen, BMJ 2008;336;85-87,RDS起病时间,足月儿RDS起病时间变化比较大，相对较迟大多在生后1-72小时12小时内起病者，诊断比较及时12小时后起病者，常没有及时诊断,起病时间,足月儿RDS 早产儿RDS 例数 34 26起病时间(h) 15.23.2 6.92.5,足月儿RDS并发症,易并发 PPHN、低血压、气漏 并发 PPHN 通常比较严重，青紫明显治疗比较困难,早于39周出生新生儿的死亡或RDS发生率明显增高 除非有明确证据表明胎儿肺已成熟，否则不提倡在39周前进行选择性剖宫产（2002年美国妇产科学会ACOG ）,剖宫产儿RDS与湿肺,1/5选择性剖宫产儿RDS，先有 湿肺（TTN）生后发生呼吸困难，胸片诊断湿肺。 暂时性呼吸困难，一般认为是自限性疾病,近年来遇到不少严重的TTN病例，需要呼吸支持，且容易出现RDS、PPHN，称其为“恶性TTN”，暂时性呼吸困难可能并不是暂时性问题！ 这些RDS发生时间比较晚，常没有及时诊断, 病情很重，PPHN多见,1、肺液清除延迟 生后肺液的吸收延迟与RDS关系密切 以往认为产道挤压是肺液清除的主要途径 实际上：肺液的清除开始于产前，由于儿茶酚胺水平的增加，使肺液分泌受到抑制,五、RDS发病机制,研究显示：大量的肺液吸收是通过肺泡上皮细胞Na重吸收机制完成（晚期早产儿肺泡上皮细胞的Na通道表达很低） 过多的肺液使肺组织扩张受限，纤维蛋白形成增多，导致肺透明膜病,2、医源性早产 提前分娩导致医源性早产，而早产可导致肺表面活性物质缺乏或不足,3、激素水平的影响 产程缺乏可引起产程相关的激素改变，影响胎儿肺成熟而增加RDS的风险,4、孕母和胎儿本身存在的高危因素 男性、窒息、吸入、酸中毒；母糖尿病、年龄,1、早期出现肺透亮度降低同时，可见代偿性肺气肿征象2、早期看不到细颗粒网状影，表现为肺纹理增粗，模糊和小片状浸润影3、病变发展极期胸片可呈“白肺”，但肺脏容积不减少，故肋间不变窄4、支气管充气征较早产儿HMD胸片所见支气管充气影粗5、胸片表现变化快，机械通气数小时后，肺透亮度可明显改善。肺浸润影也可短期内变成“白肺”,六、RDS胸片特点,1、若出生后出现呼吸困难、呻吟、青紫、头罩吸氧不能纠正低氧血症，PaO2/FiO2200mmHg，便应考虑RDS2、早期、及时、动态的X线胸片检查是诊断 RDS最重要手段3、应有床边摄片条件，对足月新生儿RDS的 X线胸片表现特点充分认识4、除外先心病、左心功能不良和肺气漏等,七、RDS诊断要点,1、选择性剖宫产史或具备可引起ARDS的原发病2、临床表现呼吸困难、青紫，用一般供氧难以纠正3、PaO2/FiO2200mmHg4、X线胸片表现“白肺”或弥漫性浸润影5、不能用心脏病和呼吸系统其它疾病解释,诊断指标,八、晚期早产儿或足月儿RDS的防治,预防：降低剖宫产率、尤其是选择性剖宫产率十分重要 治疗：1、呼吸支持是基础 RDS发病相对较迟，注意鉴别：感染性肺炎、吸入综合征、败血症、心血管系统疾病、肺发育异常、HIE等,新生儿RDS是一危重症,及时呼吸支持很重要上机时间12小时是危险因素对足月儿选择性剖宫产，密切观察呼吸一旦呼吸困难加重，及时使用呼吸机两肺呈白肺者，常需高频机械通气,机械通气要点是张开肺和保护肺策略结合首先以较高的压力张开肺然后以适当的MAP和PEEP维持肺张开维持阶段PIP尽可能低（30mmHg）潮气量应小（6ml/kg）氧浓度尽可能低（ 0.6）加用PS可降低参数值、减少损伤和提高疗效,2、肺表面活性物质治疗 肺部病变严重者，需要使用肺表面活性物质 起病比较晚的病例，肺部渗出严重，使用肺表面活性物质后被血浆蛋白抑制 常需要多次用药，剂量要偏大,3、吸入一氧化氮治疗常合并严重PPHN，需要一氧化氮治疗4、速尿如发生肺水肿、心功能不全，可使用小剂量速尿，每次0.5mg/kg，q12h,5、产前皮质激素的应用 对于34周难免早产者，产前（48h-7d）应用糖皮质激素可显著降低生后RDS的发生 对于34周的早产儿或足月儿，情况可有所改变对选择性剖宫产儿产前应用激素研究较少晚期早产儿（34-37周）产前激素： 减少呼吸窘迫 降低NICU的入院率 随机研显示：产前48小时用激素降低选择性剖宫产儿RDS 的发生 (Stutchfield, BMJ 2005),剖宫产儿RDS的共同特点,1、选择性剖宫产2、生后数小时呼吸困难，有些先诊断湿肺3、生后数小时病情逐渐加重4、胸片呈白