脑动脉溶栓的若干问题探讨

脑动脉溶栓的若干问题探讨,李慎茂首都医科大学宣武医院北京市脑血管病中心CHINA-INI,Meta 分析发现，中风6h内溶栓治疗提高了患者生活自理能力 I-Meta 分析（12个试验，4342例患者，缺血时间6h以 内）发现，溶栓治疗对病人有益 II- Meta 分析（ 17个试验，5216例患者，缺血时间6h 以内，IV 15/17，IA 2/17）发现，溶栓治疗增加了终 点随访和7-10d患者的症状性和致命性颅内出血的发 生 率和死亡率，但存活者中重 残率显著下降,Update on recent progress in drug treatment for acute ischemic stroke.J Neurol 2001;248;735-742,问题 1： 溶/不溶？ 动脉/静脉？,多中心、随机对照研究结果表明，缺血3h内 r-TPA治疗增加7-10d 内3倍症状性颅内出血（10% vs 3%)和致死性颅内出血的危险性（4% vs 1%) 终点随访研究表明，与安慰剂组比较，MCAO 3h 内经静脉溶栓治疗降低44%的死亡率和重残率，治疗效果与患者的基础危险因素有关,Thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: where do we go from here? A cumulative meat- analysis. Stroke 2003;34:1437-42,经静脉溶栓治疗,ATLANTIS 研究结果显示，缺血3h内使用r-TPA 病人明显收益，但症状性出血发生率6.4% VS 0 .6%早期治疗与良好的预后密切相关缺血3-5h内，r-TPA治疗病人不能收益，但出血发生率显著升高（7.0% VS 1.1%),Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS,ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004 6;363(9411):768-74.,经动脉溶栓治疗,ASA 和EUSI均认为重组尿激酶动脉内溶栓对基底动脉血栓溶栓治疗有效，但需做大样本多中心随机、双盲、安慰剂对照研究。动脉内溶栓对发病6h内的选择性MCAO病人有效。,Guidelines for the early management of the patients with ischemic stroke. A specific statement from the stroke council of the American stroke association. Stroke 2003;34:1056-83The European stroke initiative recommendations for stroke management: update 2003. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-18,PROACT 是第一个证实MCAO闭塞6h内，动脉溶栓治疗有效的随机、对照、多中心临床研究 DSA证实MCAO患者180人，缺血时间小于6h 实验组Pro-urokinase +heparin,对照组heparin 治疗 实验组与对照组比较 血管再通率66% vs 18% 症状性颅内出血发生率10% vs 2% （P=0.06) 死亡率25% vs 27% mRankin 评分小于2分的患者比例40% vs 25% （P=0.04), 经动脉溶栓治疗延长开始接受溶栓治疗时间 EMS研究结果显示动脉内溶栓治疗使接受溶栓治疗的时间延长1.9h Zeumer等报道，从溶栓到再通的时间是1.5-2.0h Ezura 和Kagawa 报道平均时间是2.8h Barwell等报道平均为2h 与安慰剂组比较，动脉内溶栓治疗提高再通率，但完全再通率很低，部分和完全再通的比例（66%）不令人满意 临床结果令人鼓舞，但是否优于静脉溶栓治疗，但需大规模对照研究 与经静脉溶栓治疗比较，动脉内溶栓治疗延长了溶栓治疗时间窗，没有增加症状性颅内出血发生率，但影响了开始溶栓治疗时间,中性治疗静脉溶栓动脉溶栓,死亡率,重残率,选择：具体情况，具体分析,问题 2： 接触 / 非接触？,接触：1. 提高局部药物浓度 2. 了解栓塞远端情况 3. 机械碎栓,问题 3： 支架 即时 / 择期 ？,即时 择期,保障血供防止再次闭塞斑块、血栓脱落急性支架内血栓形成,斑块较稳定，手术较安全溶栓后再次闭塞的机率大再溶栓成功率小,问题 4： 溶栓后抗凝 抗 / 不抗,静脉溶栓：24h内不抗凝 （指南）动脉接触溶栓（支架）：即时抗凝 （指南）,问题 5： 时间窗,颈内动脉系统发病在6小时以内椎基底动脉系统在72小时以内 介入神经放射诊断治疗规范（修订稿）2005-2-19海南三亚 中华医学会神经外科分会 中国医师协会神经外科分会 中国医师协会神经内科分会,男性，29岁，突发右侧肢体无力半小时，CT显示左侧半球缺血；MRI显示左侧底节区有腔梗，血管造影显示左MCA闭塞,IA尿激酶50万单位后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术后1年随访管腔通畅,1年后随访,溶栓+支架术后,男 55 突然昏迷2