危重病人的感染

危重病人的感染,概 述,危重病人的感染是重大挑战社区获得性感染 入院前已存在医院获得性感染（医院感染 ） 指病人或工作人员在医院内获得并产生临床症状的感染。也包括在医院内感染而在出院后才发病的病人。发生率约6%17%。危重病人中发生率可达25%以上，且呈上升趋势。,内 容,第一节 危重病人的感染因素第二节 感染的病理生理第三节 危重病人感染的临床表现与诊断第四节 危重病人感染的治疗,第一节 危重病人的感染因素,病人因素医源性因素环境因素,基础疾病高龄并存病多发伤直接感染内原性感染,第一节 危重病人的感染因素 医源性因素,诊疗措施 药物镇静药抑制咳嗽、呼吸道纤毛、吞咽H2受体抑制药胃酸pH，胃细菌增殖抗生素菌群失调；耐药菌生成免疫抑制药免疫力导管 引流、输液、通气环路入人体外源性感染迁移内源性感染,第一节 危重病人的感染因素 环境,ICU滞留时间长ICU设计与布局不当病人来源广泛,第二节 感染的病理生理,多为院内感染：致病力强、耐药不同部位致病菌不同病源体多为细菌；耐药菌增多G- 多见；以多源性、散发性为特点G+ 逐步增多真菌发生率逐步增多可有条件致病菌,医院感染 携带致病微生物的状态不同 ：,内源性感染（自身感染）：免疫机能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在发生医院感染之前已是病原携带者，当机体抵抗力降低时引起自身感染。外源性感染：由环境或他人处带来的外袭菌群引起的感染。包括：交叉感染 在医院内或他人处（病人、带菌者、工作人员、探视者、陪护者）获得而引起的直接感染。环境感染 由污染的环境（空气、水、医疗用具及其它物品）造成的感染。,诱发医院获得性感染的危险因素,1. 基础疾病的严重程度 降低整个机体对感染侵袭的抵御能力；在疾病发生的局部为感染创造必要的条件。2. 住院的时间 染的发生率与病人住院时间长短正相关 3. 抗生素的应用 受到耐药细菌的感染是医院获得性感染的特点之一。,第三节 危重病人感染的临床表现与诊断,危重病人感染的临床特点起病隐匿 感染的临床表现和原发病引起的系统性炎症反应综合征(SIRS)很难区分，早期难认识。发展迅速 危重病人免疫低下，感染病灶难以彻底清除，多为耐药菌，因此，较难控制，易发展成为脓毒症，从而导致或加重多器官功能不全综合征。,危重病人感染的临床特点,症状多样 发热最常见，但程度和热型不一。而头痛、乏力、纳差、肌肉酸痛、胸痛、尿痛等主观症状多不明显。局部表现不典型 继发感染的器官、系统定位症状和体征一般不很明显 与危重病本身难鉴别 各种原因所致的危重病可能有一共同的病理生理过程系统性炎症反应，而感染的本质正是微生物所致的炎症反应，两者的临床表现很相象或重叠，特别是败血症和系统性炎症反应综合征更难区分。,临床表现,表现不同：病情复杂；病源微生物多样；有少见致病菌体温 、 WBC最常见，但缺乏特异性；老年、衰竭病人敏感性感染病灶难寻，而定位诊断却非常重要,诊断,病史 原发病？易发因素？体温、血常规局部体征辅助检查 明确感染部位标本：培养 + 药敏 病原学诊断 鉴别非感染因素,病原学诊断,在可疑感染部位检出肯定的病原微生物是确立诊断的重要手段。还能指导抗感染药物治疗。优质标本是可靠的病原学诊断的前提。标本均应 尽可能无菌取材，严格避免污染。力求新鲜，采集后尽快送检。作厌氧培养时需隔氧条件下采集和送检。药敏结果通常用最低抑菌浓度或分敏感、中度敏感和耐药三个等级。,病原学诊断,对病原学检查结果的解释时应认识到：病原学结果不是诊断感染症的唯一依据，必须结合临床分析。标本的质量是检验准确的前提。任何检验方法均有局限性，可导致假阴性。抗菌药物的临床疗效除了与体外药敏试验有关，还与体内药物动力学有关。,第四节 危重病人感染的治疗,基本原则清除感染灶病源学治疗病理生理学治疗阻断使疾病进展的恶性环节对症疗法争取足够时间以利痊愈,危重病人感染的治疗方法-1,尽可能早期彻底清除感染灶对有明确病灶者是控制感染的关键。任何其他措施均只能作为辅助治疗，决不能替代手术。尽可能充分引流化脓性病灶基本的外科原则，也是控制感染最有效的措施。撤除已经感染的导管各种侵入性导管都是感染的诱因。一旦怀疑导管相关感染，应立即拔除，并作细菌培养和药敏试验。,危重病人感染的治疗-2,抗菌药物及时 怀疑感染症状、体征；留区标本后即开始治疗；积极寻找感染证据同时开始用。有效 据经验选强效、广谱，不逐步升级；足量；联合；足够时间合理 细菌培养和药敏结果指导用药避免用对肝、肾、心脏等有毒性的药物,危重病人感染的治疗-3,必要的肠内或肠外营