急性脑梗死的阶梯化治疗

急性脑梗死的阶梯化治疗,盛立华内一科 永清县人民医院,Index,急性脑梗死的诊断,抗血小板治疗,降纤类药物的应用,调脂药的应用,第一时间进行血管再通,高血压的调控,血糖的管理,梗死后脑水肿,梗死后脑水肿,感染的预防及治疗,下肢深静脉血栓及肺栓塞的防治,癫痫的治疗及预防,整体与局部的兼顾,1,急性脑梗死的诊断,脑梗死的治疗并不是一个新鲜的话题，今天和同学们共同探讨沟通，要讲述的问题是，脑梗死治疗的系统性及时性规范性，阶梯型：是指患者急性期病后我们要密切结合临床病理病生理的变化，制定环环相扣密切联系的治疗方案，其中又要强调个体化，脑血管病发生后，并不像心绞痛，急性心肌梗死的痛苦强迫病人急诊。恰恰在这无痛苦的，没有及时治疗的这段时间里，脑细胞的死亡在逐渐增加，造成了机体各项功能残疾程度的加重甚至死亡，所以要求我们临床医生积极做好科普宣传，做到发病后第一时间使患者得到治疗。,急性脑梗死的诊断：,1. 起病方式,2.临床表现,3.CT或MR的影像改变,结合起来做出早期诊断,第一时间进行血管再通，首先明确及时发现确诊急性脑梗死，第一有效治疗是溶栓治疗，没有禁忌症，尽量减少并发症，时间越早越好，这就要求我们在最短的时间里，完成脑梗死病人是否适合溶栓的评估。进十余年的时间里，在大规模的三级甲等医院里，神经科成立了卒中单元，绿色通道，以保证诊断治疗的畅通，缩短时间,溶栓治疗，3-4.5小时,抗血小板治疗,2,Contents,经典的药物：“阿司匹林”，越早应用获益越大，目前急性期用量100-300mg，当然要根据患者的具体情况，也就是有没有禁忌症，有没有合并症最常见的并发症是消化道出血，脑梗死的转型成为脑出血“氯吡格雷”，同样是抗血小板聚集药物，如果患者不适合应用阿司匹林，可以用氯吡格雷替代，但是目前大规模的临床试验即循证医学结果，没有强力推荐阿司匹林联合氯吡格雷应用治疗急性脑梗死，所以我们要根据情况恰当运用。,3,抗凝治疗的必要性,Contents,抗凝治疗用于脑梗死有50多年的历史但根据今年循证医学的结果，没有推荐直接应用，争议较多。因为实验结果并没有降低死亡率，残疾率没有下降，抗凝的使用仅仅是用于预防治疗血栓的发生,4,降纤类应用,Contents,降纤类药物制剂多为蛇毒类药物，通过降低纤维蛋白原，改善循环，超早期可能达到血管再通的目的，但是我们要主意检查纤维蛋白原，患者个体差异较大，对降纤酶的敏感性不同，应用起来需要谨慎，不可脱离实验室检查盲目应用,5,调脂药的应用,Contents,经典的理论调制药早用晚用一个样，但近年来科学研究发现，调脂药应用对近期及远期以后的改善有很大的作用。调脂药的作用有几大方面： 1.降低血脂 2.稳定动脉粥样硬化斑块 3.保护血管内皮 4.抑制炎症反应 5.缩小动脉粥样硬化斑块这些在心脑血管病的治疗里有着巨大的作用，不可小视，早期积极应用。,6,高血压的调控,Contents,急性脑梗死近二十余年的治疗，对高血压的干预是控制一个较高的水平，目的是维持有效的灌注压，以最大限度的挽救缺血半暗带，达到降低残疾程度的目的，但是近两年来自美国等国家的循证医学结果否定了继往的理念，结果提示较高的血压并没有达到预想的结果对残疾程度死亡率没有影响，反而增加梗死后出血转型的发生，所以没有必要维持较高的血压。,7,血糖的管理,Contents,所有的血管病患者当中，合并糖尿病较多，故此治疗脑梗死的同时合理的管理血糖，有利于改善脑梗死的愈后。我们在治疗中应加强血糖的检测，急性期控制血糖，在7.7-10mml/L，特别注意预防低血糖的发生，对脑细胞造成的损害更普遍后果更严重，餐后血糖不能低于3.5mml/L，根据病人情况可以选择口服降糖药，最好选用预混胰岛素或胰岛素类似物。,8,梗死后脑水肿,Contents,小灶型脑梗死，脑水肿可以忽略不计，但是我们要及时发现大灶型脑梗死，其并发的脑水肿可以危机生命，水肿高峰在3-5天，个体差异较大主意根据病人的年龄，发病时间，全身情况以及CT/MR的影像学改变，综合评估。适时适量的应用工脱水剂来减轻脑水肿的危害，达到平稳过渡。,Contents,应用的药物：甘露醇，甘油果糖，速尿，白蛋白，七叶皂甙等在以上药物的应用时，一定要注意药物带来的不良反应，比如：诱发心衰，肾衰，电解质紊乱。,9,扩血管药的应用,Contents,对一般脑血管病不推荐早期应用，弊大于利，但是今年研发的一些药物如，丁苯肽改善微循环，促进血管增生有着较好的作用，目前国内多有学者推荐使用。,Contents,神经保护剂如：鲍二磷胆碱，依达拉奉，具有抗氧化清除自由基的作用，适时选择可以取得理想的效果。,10,脑梗死转型发生脑出血,Contents,大灶型（大面积脑梗死）发生率较高，是梗死血管再通的结果，多数患者发生后没有明显临床变化，并不影响愈后，大部分不需要特殊治疗，此时应该停用抗血小板聚集药物，权衡活血化瘀药物的应用，其原因是当今社会人文医学的影响。整体评价风险及效益。,11,感染的预防及治疗,Contents,梗死后感染多发生于大面积脑梗死，感染发生于支气管，肺，泌尿系，消化系等。这里强调感染重点是“早期预防，护理到位”，一旦发生予以积极有效的措施。,12,下肢深静脉血栓及肺栓塞的防治,Contents,此症多起因于早期没有积极的做肢体活动造成深静脉血栓脱落形成栓子，发生肺栓塞，严重者危及生命。故此本病重在预防，一旦发生积极应用肝素及华法灵并注意检测。,13,癫痫的治疗及预防,Contents,脑梗死后癫痫的发生率较高，早期发生率2-33%，晚期33-67%。癫痫不推荐预防用药，一旦发生可以应用抗癫痫药物注意观察，适时停药，注意药物不良反应的发生。,14,早期康复,Contents,康复医学对于脑血管病出现的神经功能缺损：肢体瘫痪，语言，吞咽困难。起着积极地作用，临床医生应高度重视患者生命值指证平稳，早期开始康复锻炼，以期患者回归生活。,15,整体与局部的兼顾,Contents,这里讲的整体是指全身情况及局部脏器相兼顾，不能