急性心肌梗死溶栓治疗

,急性心肌梗塞的溶栓治疗,AMI历史,1910年,苏联Obraztsov和Strazhesko首次描述5例AMI,3例尸检发现冠状动脉有血栓形成1960s以前，保守治疗，住院死亡率可高达30%1960s，CCU有效治疗心律失常，住院死亡率约为15%1980s，冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率 10%左右1990s，直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5%左右,溶栓治疗的理论基础,源于两个观察在1980年，Dewood进行24小时内冠造IRA：发现闭塞性血栓的发生率高。及时进行再灌注可终止心肌坏死的进程,AMI的病理生理, 易损斑块破裂 血小板激活 血栓形成,大多数AMI患者，冠状动脉闭塞是由血栓形成于破裂的斑块上所致。少数是由于斑块内部或下方出血或冠状动脉持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。,透壁心肌梗塞非透壁心肌梗塞心内膜下心肌梗塞过去使用。是病理学诊断，常规使用心电图判断，与实际情况不一定符合，后被抛弃。Q波心肌梗塞非Q波心肌梗塞也是近年使用的定义方法，实际上在心肌梗塞病人，能否形成Q波是回顾性的，对于心肌梗塞的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义,ST段抬高的心肌梗塞非ST段抬高的心肌梗塞既考虑了心电图变化的快速直观性，也考虑了ST段抬高与不抬高的病理生理基础、治疗及预后的明显差别,ST段抬高者是的心肌梗塞血栓闭塞冠状动脉的结果，而ST段不抬高的病人，往往是非闭塞性以血小板为主的血栓形成的结果；两者的治疗方法以及预后也明显不同，ST抬高者尽早行再灌注治疗（溶栓或者直接PTCA），ST段不抬高者不能溶栓，应在有效抗栓治疗的基础上危险分层，据此决定是否进行介入干预。,应用PCI和溶栓剂早期灌注可减小梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。,的早期再灌注策略,“TIME IS MUSCLE！”“TIME IS LIFE”目标： 预防死亡 限制心肌的损害范围 限制患者的痛苦到最小范围 策略： 在不可逆损害发生前进行再灌注重建： 溶栓和急诊,AMI的冠脉再通治疗,GISSI 意大利链激酶溶栓治疗急性心梗 研究ISSI-2 国际心肌梗塞存活研究ASSET 斯堪的纳维亚早期溶栓治疗AMIISAM 静脉注射链激酶治疗AMIAIMS APSAC治疗病死率研究 溶栓治疗组病死率较安慰剂组降低2547%,溶栓的地位和作用,溶栓治疗特点：快速、简便、经济、易操作在欧美国家，AMI的再灌注治疗中，溶栓和直接PCI比例相当国内大医院PCI治疗可达半数，但即使在北京，door-balloon的时间达到指南要求的比例仅有19%在我国，经济和医疗资源分布不均匀，溶栓仍具有重要地位,溶栓的效果,死亡率,发病时间与溶栓病死率降低的关系,每千例挽救病人数,在发病后12小时内，溶栓每延迟1小时，每1000个病人多损失1.6个生命，而且前6小时生命损失（每1000人2.6个）比后6小时（每1000人0.6个）更大, 入门到注射时间应当0.1mV以上）,时间12小时,年龄180/110）#既往脑血管意外抗凝药（INR2-3），已知的出血倾向近期创伤（2-4周）头外伤、创伤性CPR#、外科大手术不能压迫的血管穿刺,AMI溶栓的相对禁忌症,近期（2-4周）脏器出血曾使用（尤其在5天-2年）链激酶或过敏妊娠#活动性消化性溃疡#慢性严重高血压病史心源性休克,首选溶栓,不具备24小时急诊PCI治疗条件或不具备迅速转运条件者，符合溶栓的适应症及无禁忌症；具备24小时急诊PCI治疗条件，患者就诊早（发病3小时而且不能及时进行导管治疗）具备24小时急诊PCI治疗条件，但是door-balloon与door-thrombolysis时间相差超过1小时， door-balloon时间超过90分钟对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建，如果不能立即进行PCI（发病60分钟内），则给予溶栓,首选PCI,熟练外科支持高危患者：前壁、休克、级溶栓禁忌症非早期发病（发病超过小时）诊断有疑问者,溶栓与PCI,根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略如果发病时间3小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCI效果无显著差别，症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌症应首先溶栓治疗。研究结果显示（CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3研究）：溶栓治疗后24小时内进行PCI获益大于单纯溶栓治疗，同时风险并未增加，溶栓治疗后择期介入治疗患者获益更大。,AMI溶栓治疗策略,尽早完全,尽早：时间就是心肌, 冠状动脉完全闭塞40分钟,其供血心肌约30%发生坏死,3小时坏死面积约57%,6小时70%,24小时约85%心肌坏死。 越早发现救治，心肌细胞损伤或完全梗死的面积越小，对于心肌细胞的不可逆损害越少 GUSTO-1提示：发病后 2小时-6小时内，溶栓治疗每提前1小时，死亡率降低 1。,尽早：时间就是心肌,完全：AMI溶栓治疗评价,TIMI分级0级：阻塞远端无血流通过1级：造影剂能够通过阻塞部位，但不能完全充盈远端血管2级：造影剂能够完全充盈IRA，但充盈和排空延迟3级：完全正常的血流充盈和排空TIMI0级和1级：未通 TIMI2级和3级：再通充分的冠状动脉血流才能有效改善预后,完全：溶栓再通的临床标准,ST段2小时内或其间，下降50%胸痛2小时缓解70%以上2小时内出现再灌注心律失常酶峰提前 CK-MB14h,CK70岁）梗塞史心房纤颤前壁梗塞,1/3以上有肺有湿罗音低血压窦性心动过速糖尿病,实际临床工作的困惑,“介入优于溶栓”是在理想条件下得出的结论，现实条件远非如此。 长时间的知情同意谈话和签字 医务工作人员的素质 技术的熟练程度,ECG在评价STEMI心肌再灌注中的作用？,Zeymen等指出，溶栓治疗后抬高的ST段降落幅度70%是心肌获得充分再灌注的敏感ECG标志。ST段无回落并不能提示罪犯血管是闭塞的。50%无ST段明显回落的患者IRA是开通的，但实际相关心肌并未获得充分再灌注。,溶栓治疗的疗效,从ECG来说，前壁ST段抬高及束支阻滞者，死亡率降的最低，当然，所有ST段抬高者均从溶栓中获益。越早溶栓收益越大年轻者获益最大，按比例死亡率收益最大的为55岁者，但绝对死亡率，收益最大的是55-74岁的患者低血压及心动过速者显著获益，因而溶栓治疗适用于这些患者,溶栓过程中注意事项,争分夺秒，越