急性胸痛的评估发现和诊断ACS

急性胸痛的评估与处理-发现和诊断ACSAssessment and management of acute chest pain(ACP),1,急性胸痛的流行病学及基本概念Epidemiology and concept of acute chest pain,2,Emergency Department Visits-US,95,000,000 ED Visits annually8,000,000 Chest pain (8.4%)3,000,0005,000,000Sent home (40 %)Possible or actual MI (60 %) 40,000 (MI) 2,900,000 1,000,000 800,000 Non-cardiac AMI UA (60 %) (20 %) (20 %),Physician Insurers Association of America AMI Study 1996 Malpractice Claims By Specialty,Group % All Claims Mean PaymentFamily Practice 32 %$162,000Internal Medicine 22 %$252, 000Emergency Medicine 15 %$181,000Cardiology 7 %$155,000,急性胸痛的流行病学Epidemiology of ACP,8.4% of ED visits5 million pts/yr识别、评估、处理急性胸痛是急诊面临的重要任务之一Identification assessment and management of ACP is one of the important missions准确的识别与评估对于急诊医师是一个挑战Challenge for EP to Identify and assess effectively,5,急性胸痛的分类1 features of ACP,内脏性的疼痛 Visceral多牵扯痛 心绞痛、压迫感、不适难于定位躯体性的疼痛 Somatic锐痛，易于定位,6,急性胸痛的分类2 features of ACP,胸壁痛 尖锐、定位准确 可复制: 触诊、活动胸膜或呼吸性疼痛 躯体痛，尖锐 呼吸或咳嗽时加重内脏性胸痛 不易定位，心绞痛、压迫性痛,7,急性胸痛的定义CONCEPT OF ACP,急性胸痛急性 突然或最近出现（通常数分钟到数小时内），多持续24 hrs胸部 双侧腋中线、剑突及胸骨上凹间疼痛 不舒服的感受疼痛或不适,8,急性胸痛与ACS的识别IDENTIFICATION OF ACP,9,危险分层的参数,胸痛特点及相关症状 clinical symptoms and ACP既往冠心病史Prior Medical Conditions危险因素 Risk factorsECG 酶学指标 enzymes,10,需询问并记录的胸痛特点？,性质：挤压、烧灼、刀割样？ Character of ACP程度：1-10级？ Degree：110?特征：突发、渐起？持续时间：数分或数小时？ Duration;放射：背、臂、颈？Radiation: arm(s), neck, jaw?影响因素：加重或缓解因素Eliciting factors: exertion;Relieving factors: rest, nitroglycerin伴随症状：出汗、头晕、乏力？Associated symptoms: diaphoresis, dizziness, nausea,11,其他可能考虑ACS症状Associated symptoms,晕厥syncope、晕厥前兆恶心nausea、呕吐vomit虚弱weakness出汗diaphoresis气短short of breath,12,典型的缺血性胸痛“Classic”Angina,胸骨后压榨感放射到左肩和/或下颌伴随：恶心、虚弱、出汗持续15-30分钟休息会缓解，劳力后加重,我们仍然面临诸多问题？,13,基本观点,几乎所有AMI都有胸痛真正的无症状性心梗几乎不会发生几乎大部分急性心梗都有典型症状急性心梗时ECG几乎不可能完全正常CK-MB和肌钙蛋白的值在6-9小时准确率几乎达到100%,以上观点全部错误！,14,病史history胸痛ACP,胸痛是急性心梗的标志但是：可能缺失可能短暂可能不是胸骨后： 胸膜痛、刺痛、触痛,15,病史History 不典型情况,持续时间超过48小时可以触诊时复制类似疼痛刺痛低于40岁向背部、腿部、腹部放射胃肠道药物有时也可缓解AMI症状 硝酸甘油可缓解食道痉挛、胆绞痛和AMI的疼痛NSAIDS对各种疼痛可能都有止痛作用,16,不典型情况AMI可能性（6000病例）,NEJM 1994, CHEST 1992,17,无胸痛的ACS,GRACE：全球注册研究20881最终考虑ACS病例8.4%(1783)无胸痛，只有不典型症状其中1/4最初未考虑ACS无胸痛症状者死亡率更高： 13% vs. 4.3% (p S、ST压低 、T直立， 尤其是在下壁AMI时,33,ECG Findings in ACS,ECG Findings in ACS,35,5种方法在ECG诊断AMI,邻近2导联出现ST抬高对应导联ST段压低Q波与先前ECG比较（包括新发BBB）与20分钟后ECG比较,36,补充导联的作用,普通12导ECG可能漏诊右室和后壁AMI右侧（V4R、V5R 、V6R ）：右室AMI后壁（V7R、V8R 、V9R ）：后壁AMI敏感性增加8.4%，特异性降低7%用于下壁非诊断特异性改变时寻找细微的ST抬高，而非明显的用于帮助急诊决定去留最易获得的V4R可以诊断近80%的RV AMI,37,ECG：永远不要犯的错,胸痛患者没有做ECG老年、有下述症状者没做ECG：晕厥、晕厥前兆虚弱恶心呕吐出汗呼吸困难没有认真确证5种AMI缺血模式未重复，尤其是不正常或高危病例未与旧图比较（哪怕传真件）,38,AMI的正常ECG,1578例胸痛患者462例有正常范围内ECG117（25%）收入院21%正常范围ECG病例有AMI,Br Heart J 1977;39:212-217,39,正常或接近正常ECG,775例AMI病例107例正常范围ECG73例轻度非特异性改变10%正常范围ECG有AMI8%轻度非特异性改变有AMI,Am J Cardiol 1987;60:766-770,40,心肌标志物指标CARDIAC MARKER,1000,100,10,1,0,Relative Marker Increase,Hours After Chest Pain Onset,Upper Reference Interval,Antman EM. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997.,41,心肌标志物指标,42,标志物的联合应用,前瞻性，纳入1005病例，6个CPC比较CK-MB、肌红蛋白和肌钙蛋白价值入院后检测0,3,6,9-12,16-24h推荐床旁多种标志物检测多种检测在准确性和诊断时效性上优于单一指标肌红蛋白有助于早期快速诊断,Circulation 2001;103:1832-1837,43,肌钙蛋白在CP的单独评估作用,3项ACS研究：1852病例，无ST抬高即使所有指标阴性，1.1%短期死亡或AMI风险30d时风险增加到9.5%Trop+/CK-MB+预后差Trop-/CK-MB+ 30dAMI或死亡率为9.6%,Am J Cardiol 2003;91:936-940,44,肌钙蛋白Troponin与AMI,在早期AMI其敏感性不如肌红蛋白在后期是目前最敏感的酶学指标3-6h时敏感性50%10-16h时几乎100%敏感性持续7-10d,45,肌钙蛋白Troponin与急诊,单一的阴性结果不能排除AMI或ACS首次肌钙蛋白检测可能漏掉16-25%AMI假阳性高达3-13%,JACC 1998;32:8-14N Engl J Med 1997;337:1648-1653,46,酶学指标的不一致,研究了8769病例，其中ACS1614例CK-MB和肌钙蛋白不一致7%两者都阳性：80%可能ACS两者都阴性：12.7%可能ACSTrop (+) but CK (-): 41%风险Trop (-) but CK (+): 24%风险,Ann Emerg Med 2006;48:660-5,47,酶学检查的优化检测方案,目前尚不统一0,6,120,3,6,90,2,4强烈建议采用“”法注意CK-MB与肌钙蛋白的不一致在胸痛发生后6h至少检测一组指标,48,酶学指标-总结,不要以早期单一指标判断是否AMI时间是最有助于诊断对诊断UA不可信只有1/4-1/3非AMI的ACS会出现肌钙增高值比单一数值更准确注意不一致的标志物,49,ACS的检查 超声心动图,非侵入性，动态可评价心脏功能、主动脉夹层、心包疾病、瓣膜疾病、PE胸痛时正常的超声心动图理论上可排除缺血，但其假阳性与假阴性导致其排除ACS的可信度低,50,ACS的检查-运动负荷试验,负荷试验用于经观察后、心梗检查结果阴性、冠心病可能性小的胸痛病人用于低危患者，但由于假阴性增加不适合极低危患者,51,ACS的检查核素扫描,核素灌注扫描可帮助了解心肌细胞的功能：正常与受损心肌细胞摄取差别,52,多排螺旋CT,高效无创冠脉成像，64排CT受呼吸影响小多需要静脉或口服阻滞剂适用于排除阻塞病变冠脉钙化可能影响判读,53,胸痛病人的危险分类,54,ACS的预后分类策略,AMI = 需要立即考虑血运重建可能急性缺血:高危(任何下列一项)临床不稳定进展性疼痛休息时疼痛伴有缺血性EKG改变心肌标志物阳性灌注扫描检查阳性,55,ACS的预后分类策略,3. 可能急性缺血：中危 病史提示缺血休息时胸痛，现已消失 新发生疼痛渐强性疼痛缺血性 EKG不伴有胸痛,56,ACS的预后分类策略,4.A. 可能不是缺血: 低危需满足以下每项病史不提示缺血EKG正常, 与以前比较无变化EKG 无特异性改变心肌标志物阴性,57,ACS的预后分类策略,4.B. 稳定型心绞痛: 低危需满足以下每项 2周以上症状无变化 长期存在的症状仅伴有轻微劳力性疼痛阈值改变EKG正常、无变化、非特异性心肌标志物阴性,58,ACS的预后分类策略,确定性非缺血:不良事件非常低危满足每项明确的非缺血性症状病因的客观证据ECG正常，无改变, 非特异性心肌标志物阴性,59,ACS 急诊观察单元,经过在胸痛单元观察后，约82%的患者可以离院 0, 3, 6, 9 h序列酶学检查系列EKG检查可继以超声心动图和负荷试验排除 ACS,60,易漏诊的ACS,“错误”的年龄：50或65-70不典型症状症状少先前无心绞痛或冠心病史几乎正常或非特异性ECG女性少数民族,反复被引用的容易漏诊的高危因素,61,漏诊的AMI,3077病例，多中心研究入院58%，其中26%为AMI漏诊率4%，另17例为延迟诊断总漏诊率为7.3%漏诊病例可通过更好地ECG判断而避免,Am J Cardiol 1987;60:219-224,62,尸解证实漏诊的AMI,约1/2的AMI被漏诊（47/100）四个关键因素：对实验室结果过分依赖未重视有提示意义的实验室结果不典型症状未将AMI纳入诊断考虑,JAMA 1983;250:1177-1181,63,ECG漏诊导致AMI漏诊,CCU多中心研究UA未纳入的漏诊AMI有ST段抬高70%的漏诊AMI有ECG异常,Annals of EM 1993;22:579-582,64,急诊早期漏诊AMI,421例AMI