住院患者的血糖控制

1,住院患者的血糖控制,2,目 录,住院患者血糖管理的现状住院患者血糖管理的目标住院患者血糖管理的策略,3,住院高血糖患者的流行病学情况,American Diabetes Association. Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2007. Diabetes Care 2008;31:120./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm Accessed January 21, 2008.,院内高血糖可分糖尿病和应激性高血糖 应激反应性高血糖待应激因素解除后,血糖可恢复正常 院内高血糖患者根据病情程度可分为危重和非危重 非危重患者包括糖尿病初诊，择期手术，合并妊娠的高血糖患者 危重病人是指合并感染，急诊手术和急性心脑血管疾病等严重应 激时进入内/外科ICU治疗的高血糖患者,4,Umpierrez G, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982; 2 Levetan CS, et al. Diabetes Care. 1998;21:246; 3 Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478; 4 Falciglia M, et al. Abstract Presented at: American Diabetes Association 66th Annual Scientific Sessions; June 11, 2006; Washington, DC. Abstract 19-LB.,非危重患者合并高血糖的比例为：38% ICU患者合并高血糖的比例为: 29% - 100% 出现血糖 110 mg/dL情况的患者比例为： 100% 出现血糖200 mg/dL情况的患者比例为 ：31% 平均血糖145 mg/dL的患者比例为： 39%,住院高血糖患者的流行病学情况,5,American Diabetes Association. Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2007. Diabetes Care 2008;31:120./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm Accessed January 21, 2008.,2007年美国糖尿病各种慢性并发症患者的平均住院天数,高血糖患者平均住院天数明显增加,血糖200 mg/dl定义为高血糖,0,5,10,15,平均住院天数,神经系统,外周血管,心血管,代谢,肾脏,其他,0,5,10,15,合并糖尿病,不合并糖尿病,6,Umpierrez GE, et al, J clin Endocrinol Metab. 2002; 87:978-982.,血糖200 mg/dl定义为高血糖,0,5,10,15,20,25,30,35,血糖量正常,糖尿病,新发高血糖,患者比例,高血糖患者死亡率明显增加,总体 非ICU ICUN=2030,5,10,15,20,25,30,35,患者比例,7,危重患者死亡率随血糖增高而增加的趋势,Mayo Clin Proc, December 2003, 78:1471-1478,8,高血糖是造成住院患者住院时间和死亡率增加的一个重要危险因素！,9,Mayo Clin Proc. April 2008;83(4):418-430,手术期间接受胰岛素治疗的患者死亡率更低,对围手术期胰岛素治疗与死亡率的相关研究用随机效应模型进行荟萃分析。垂直线条代表非治疗效应，方形和水平线条代表每一对比较对象的点估计值和可信区间。,Besogul et al ,25 1999Brodin et al,27 1993Butterworth et al,28 2005Coleman et al,31 1989Gandhi et al,18 2007Koskenkari et al,34 2005Lindholm et al,37 2001Lolley et al,38 1978Oldfield et al,39 1986Quinn et al,40 2006Rao et al,42 2002Ray et al,48 1977Van den Berghe et al ,15 2001Visser et al,52 2005Pooled estimate of death,1.00(0.11 to 9.08)5.00(0.63 to )1.23(0.40 to 3.75)0.11(0.00 to 0.80)9.05(1.06 to )0.33(0.00 to 3.69)0.29(0.00 to 3.20)0.53(0.16 to 1.81)0.23(0.00 to 2.07)1.54(0.31 to 7.64)0.94(0.44 to 2.01)3.69(0.33 to )0.57(0.38 to 0.85)0.36(0.00 to 3.91)0.69(0.51 to 0.94),0.2,1,2,5,10,0.5,0.1,10,外科ICU接受强化胰岛素治疗患者的住院死亡率更低,Krinsley JS Mayo Clin Proc. 2004; 79:992-1000.,140,120,100,80,60,40,20,0,平均血糖水平(mg/dL),160,P0.001,20,10,5,0,住院死亡率(%),P0.002,25,15,130,152,减少29.3%,危重患者胰岛素强化治疗的结果得到肯定,12,住院患者胰岛素强化治疗的价值,显著提高ICU高血糖患者生存率有效预防住院/ICU相关的诸多并发症,13,住院患者血糖管理的现状住院患者血糖管理的目标住院患者血糖管理的策略,目 录,14,住院患者的血糖管理的目标,80-110,80-130,110-140,140-180,200,？,接近正常水平的控糖目标是否可以改善高血糖住院患者的临床预后？,15,J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982.Circulation. 2008;118(suppl):S1109.Diabetes Care. 2006;29:765-770.Thorax. 2006;61:284-289. Biol Blood Marrow Transplant. 2009;15:344-351.,非ICU 的住院病人的高血糖控制目标的EBM证据没有RCTs对强化降糖在ICU以外的住院病人预后的影响进行过评估。研究证实了高血糖和临床预后差之间的强相关性。研究发现血糖波动是危重病人死亡率的一个独立预测指标。ICU住院患者血糖控制目标的循证学证据不统一,住院患者血糖管理目标的探讨,J Hosp Med. 2008;3:212-217.Anesthesiology. 2006;105:244-252.J Diabetes Complications. 2005;19:178-181,16,里程碑式研究早期循证证据危重病人的强化胰岛素治疗研究(Van den Berghe 研究),N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,ICU住院患者血糖管理目标的探讨,17,N Engl J Med. 2001;345:1359-1367.,出院后天数,血糖控制在80-110mg/dl,血糖控制在180-200mg/dl,N=1548,早期的循证学证据,血糖控制在80110 mg/dl4.46.1 mmol/L对患者有益，降低死亡率,1,ICU出院后生存率,ICU住院患者血糖管理目标的探讨,18,N Engl J Med. 2009;360:1283-1297.,血糖水平mg/dl,随机化后天数,迄今为止已公布规模最大的研究NICE-SUGAR,ICU住院患者血糖管理目标的探讨,常规组,强化组,多中心，内外科综合性危重患者 N=6,104 随机分组:强化血糖控制组N=3054，目标为BG范围4.5-6.0mmol/L常规血糖控制组N=3050，目标为BG 10mmol/L 两组都使用胰岛素。 主要终点：90天全因死亡,19,N Engl J Med. 2009;360:1283-1297.,随机化后后天数,常规组,强化组,密度,常规组,强化组,NICE-SUGAR研究结果： 严格控糖并没有带来生存率的改善,研究终末控糖结果,强化控糖组90天死亡率增加（强化27.5% Vs 常规24.9%，OR 1.14, P=0.03）,P=0.03,时间加权平均血糖水平mg/dl,20,N Engl J Med. 2009;360:1283-1297.,NICE-SUGAR研究低血糖发生情况,6.8%,0.5%,P0.001,低血糖发生率%,NICE-SUGAR研究结果： 强化控糖组低血糖发生明显增加,0,2,4,6,8,强化,常规,21,N Engl J Med. 2009;360:1283-1297.,NICE-SUGAR实验结果汇总强化组和常规组的研究终末平均血糖浓度分别为：115mg/dl 和144mg/dl 严格的血糖控制并未带来好处，强化组控糖90天死亡率反而增加强化控糖组低血糖发生明显增加各组间在住院时间或重症监护时间方面、肾功能、器官衰竭率或需要机械通气支持方面没有差异。,NICE-SUGAR研究结果： 总 结,22,非危重患者的血糖控制: 推荐接受胰岛素治疗的非危重患者，在能安全达标的前提下餐前血糖尽可能7.8mmol/L且 随机血糖10mmol/L时，启动胰岛素治疗 胰岛素治疗应使血糖维持在7.8-10mmol/L 胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案 推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖发生率 密切监测血糖,AACE/ADA对住院患者的血糖控制联合声明,Diabetes Care 32:193203,24,2010中国糖尿病防治指南控糖目标,一般患者： 空腹血糖：3.97.2 mmol/l (70130mg/dl)非空腹血糖：10.0 mmol/l( 180 mg/dl)HbA1c（%）：7.0,糖尿病围手术期：术前空腹血糖: 7.8mmol/L术前餐后血糖: 10mmol/L术中血糖：5.0-11mmol/L术后需要重症监护或机械通气的：7.8- 10.0mmol/L中、小手术术后空腹血糖：7.8mmol/L随机血糖：10.0mmol/L,25,2010中国糖尿病防治指南控糖目标,26,住院患者血糖管理的现状住院患者血糖管理的目标住院患者血糖管理的策略,目 录,27,住院患者血糖管理的策略,及时开始胰岛素治疗选取适宜种类的胰岛素选取恰当的给药途径重视低血糖危险因素的发现和处理严格的护理和血糖监控及时有效的处理低血糖和可疑低血糖事件,28,心脑血管疾病重症手术感染等重症,泵治疗皮下注射,泵治疗皮下注射,泵治疗皮下注射静脉输注,泵治疗静脉输注,住院患者血糖管理的策略,29,皮下胰岛素短期强化治疗 皮下胰岛素注射是非ICU的糖尿病或应激性高血糖病人实现血糖控制的首选方法。皮下注射胰岛素的方案 胰岛素泵(CSII) 基础+餐时方案（ BBT） 优泌乐（赖脯胰岛素）是基础+餐时和胰岛素泵强化治疗的安全之选,非重症患者：糖尿病初诊和合并妊娠胰岛素控糖策略,30,术前准备术中处理术后管理,手术不同时期控糖策略有所不同：,31,糖尿病患者术前的血糖要求,32,糖尿病患者术中降糖方案 手术前后治疗方案不变,33,糖尿病手术患者术中控糖方案 需要接受胰岛素治疗,对象： 血糖相关因素 1型糖尿病 使用胰岛素治疗的2型糖尿病 血糖控制不良手术相关因素： 需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,34,控糖目标：宜在7.8-10mmol/L之间方法： 生理盐水加胰岛素： 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液(极化液) 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量,糖尿病手术患者术中控糖方案 胰岛素使用指导,35,糖尿病手术患者术后血糖策略,小型手术:空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在13mmol/L，生理盐水加胰岛素BG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG4mmol/L，停用胰岛素伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。,36,糖尿病手术患者术后血糖策略,当改为皮下注射时，可用“三短一长”:三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物 +基础胰岛素初始剂量可用静脉胰岛素量的80，其中12作为基础量，其余12为餐前量,37,对于危重患者，持续静脉胰岛素输注是最有效的血糖控制方法在病人开始正常饮食或转为较低级别护理的时候，静脉胰岛素输注通常可转为泵治疗必须在停止静脉胰岛素输注前14小时给予皮下胰岛素注射，以防止高血糖的发生持续输注方式：皮下持续胰岛素输注方案：胰岛素泵(CSII)静脉持续胰岛素输注方案,危重症患者 胰岛素控糖策略：持续胰岛素输注治疗,38,优泌乐住院快速强化治疗的安全之选从未被超越的卓越疗效和安全性,住院患者血糖管理的策略,39,速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势,胰岛素剂型选择：速效胰岛素类似物优泌乐,起效快,达峰早,持续短,精确模拟生理性人胰岛素分泌,餐时注射灵活方便,赖脯胰岛素,更快（起效快）更强（达标更容易）更安全（作用时间更短，低血糖更少）,40,优泌乐用于基础+餐时方案降低餐后2小时血糖效果更优,ARCH INTERN MED, VOL. 157, JUNE 9,1997,血糖较基线的变化(mmol/L),优泌乐+NPH,常规胰岛素+NPH,-2,-1,0,P0.001,-0.8,-1.8,速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势,41,优泌乐用于基础+餐时方案夜间低血糖发生率更低,ARCH INTER MED, VOL,157,june 9,1997.,速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势,42,优泌乐用于胰岛素泵与常规人胰岛素相比血糖水平更加稳定,Diabetes 43: 396402.,时间点,血糖浓度