血脂异常和脂蛋白异常血症.ppt

1,血脂异常和脂蛋白异常血症,.,2,概念,高脂血症:由于脂肪代谢或运转异常使血浆中一种或几种脂质高于正常。高脂蛋白血症：脂质不溶于或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在，才能在血液循环中转运，因此高脂血症常为高脂蛋白血症的反映。,3,血脂、脂蛋白、載脂蛋白,脂蛋白：是由蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂所组成的球形大分子复合物。血脂：是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）載脂蛋白：脂蛋白的蛋白部分是一种特殊蛋白，因与脂质结合担负在血浆转运脂类的功能。故称为載脂蛋白。,4,脂蛋白的构成和代谢,乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白（a）Lp(a),5,乳糜微粒（CM）,食物中的脂肪在肠道中吸收后合成甘油三脂，胆固醇脂，及APOA、B，组装成CM后释放入淋巴液，颗粒最大，含丰富甘油三脂。作用为将外源性甘油三脂送到脂肪组织与肝脏。不易进入动脉壁内，与动脉硬化关系不大。,6,极低密度脂蛋白（VLDL）,大部分由肝脏合成，小部分由小肠合成。主要成份为甘油三酯。作用：（1）将内源性甘油三酯转运到肝外组织；（2）形成DL，具有较强的致动脉硬化的作用。,7,低密度脂蛋白（LDL）,是VLDL降解产物主要含胆固醇和APOB。主要功能：将胆固醇由肝脏转运到肝外组织。在动脉硬化中起着重要作用。,8,高密度脂蛋白（HDL）,由肝和小肠合成，富含磷脂、APOA、APOC。在外周组织中吸收胆固醇，由肝脏代谢为胆汁酸排出。具有抗动脉硬化作用。,9,脂蛋白（a）Lp(a),由肝脏产生的独立脂蛋白与动脉硬化的发生相关，并可能是独立的危险因素。,10,血脂及其代谢,胆固醇：食物中的胆固醇在小肠腔内合成胆固醇脂，内源性胆固醇由肝，小肠合成。血清总胆固醇与冠心病发病有关，水平越高，发病越早。甘油三酯：外源性TG来自食物，内源性TG主要由小肠和肝合成，构成脂蛋白后（主要是VL）进入血浆，TG增高，发生冠心病危险性增大。磷脂：主要由肝及小肠粘膜合成，是生物膜的重要组成部分。磷脂对脂肪的吸收，转运，存储起重要作用，也是维持CM结构稳定的因素。游离脂肪酸：由长链脂肪酸与白蛋白结合而成，是机体的主要能源。,11,脂质代谢中主要酶,脂蛋白酯酶（LPL）磷脂酰胆碱胆固醇转酰酶（LCAT）,12,血脂异常的分类,高脂蛋白血证表型分类按是否继发于全身疾病分类基因分类,13,高脂蛋白血症表型分类,型高脂蛋白血症（高乳糜微粒血症）a型高脂蛋白血症（高胆固醇血症TG正常）b型高脂蛋白血症（高胆固醇血症TG升高）型高脂蛋白血症（异常脂蛋白血症）型高脂蛋白血症（高前脂蛋白血症）型高脂蛋白血症（混合型高甘油三酯血症）,14,按是否继发于全身性疾病分类,原发性：属遗传性脂代谢紊乱疾病，部分为先天性基因缺陷所致，部分病因未明。继发性：高胆固醇血症：糖尿病、甲减、肾病综合征、Cushing综合征高甘油三脂血症：糖尿病（未控制）、肾病综合征尿毒症（透析时）、肥胖症、雌激素治疗、糖原蓄积症、饮酒、系统性红斑狼疮、异常球蛋白血症、痛风高异常脂蛋白血症：肝内外胆道梗阻、胆汁淤积性肝病,15,基因分类,家族性高胆固醇血证家族性高甘油三脂血证家族性异常脂蛋白血证,16,诊断,病史：黄斑瘤、动脉粥样硬化等、家族史等。体格检查：黄色瘤、角膜环、高脂血症眼底改变。实验室检查血脂：TC（正常）5.18mmol/L(边缘升高)5.186.19mmol/L（升高）=6.22mmol/LTG(正常)1.70mmol/L(边缘升高)1.702.25mmol/L(升高)=2.26mmol/L,17,诊断,实验室检查脂蛋白:高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(正常)=1.04mmol/L(减低)1.04mmol/L低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)(正常)3.37mmol/L(边缘升高)3.374.12mmol/L(升高)=4.14mmol/L,18,治疗,防治标准无动脉粥样硬化,亦无冠心病危险因子TC5.72mmol/LTG1.70mmol/LLDL-C3.64mmol/L无动脉粥样硬化,有冠心病危险因子TC5.20mmol/LTG1.70mmol/LLDL-C3.12mmol/L有动脉粥样硬化TC4.68mmol/LTG1.70mmol/LLDL-C2.60mmol/L,19,治疗,饮食治疗药物治疗外科治疗血浆净化疗法基因治疗,20,饮食治疗,调整血脂异常，减轻肥胖及超重者体重控制总热量，脂肪入量4.16有冠心病危险因子TC5.72LDLC3.64*二级预防：已发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化者TC5.2LDLC3.12,22,药物治疗常用药,羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制剂（他汀类）贝丁酯类（clofibrate）：又称贝特类或纤维酸类。胆酸鳌合剂烟酸类其他,23,药物治疗,羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂机制：HMG-CoA还原酶抑制剂是胆固醇合成的限速酶，该药通过对此酶特异的竞争性抑制作用阻断胆固醇合成。适应症：降低TC降低血胆固醇水平，降低LDL-C，轻度降低TG，轻度升高HDL-C。常用药物：洛伐他汀，辛伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀等。,24,药物治疗,苯氧芳酸类（贝特类）机制：抑制腺苷酸环化酶，使脂肪细胞内cAMP减少，抑制脂肪组织水解，使血中非酯化脂肪酸含量减少，使肝脏VLDL合成及分泌减少。并通过增强LPL活性，加速VLDL和TG的分解，因而可降低血中VLDL、TG、LDLC和TC。适应症：降低TG，升高HDL-C，并轻、中度降低TC和LDL-C。常用药物：非诺贝特，吉非罗齐，苯扎贝特等。,25,药物治疗,胆酸螯合树脂类机制：通过阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，使其随粪便排出，促进胆固醇降解。适应证：高胆固醇血症，可降低TC和LDL-C，对高TG无效。常用药物：考来烯胺（消胆胺），考来替泊（降胆宁）。,26,药物治疗,烟酸类机制：抑制cAMP的形成，降低甘油三酯酶活性，肝脏VLDL合成减少，进而减少IDL和LDL，抑制肝细胞利用CoA合成胆固醇。适应：降低TC、TG、LDL-C，升高HDL-C常用药物：烟酸，阿西莫司（乐脂平）。,27,药物治疗,其他:亚油酸及其复方制剂：海鱼油制剂如多烯康丸可降低TG和TC，升高HDL-C。泽泻提取物、虎杖等。,28,调节血脂药选择,TC升高：轻患者：烟酸；重患者：HMG-CoA还原酶抑制剂TG升高：氯贝丁酯类、烟酸、阿西莫司等混合升高：TC和LDLC升高：HMG-CoA还原酶抑制剂以TG升高为主：氯贝丁酯TC、LDL-C、TG均显著升高:可联合治疗,29,注意,谨慎采用HMG-CoA还原酶抑制剂加氯贝丁酯类或烟酸的联合用药，易导致毒性负作用增强和可能出现严重的毒性反应如横纹肌溶解。,30,其他治疗,外科治疗：用于纯