陕西省性病门诊规范化服务和管理达标验收实施方案

陕西省性病门诊规范化服务和管理达标验收实施方案（2019年版）（征求意见稿）为了遏制我省梅毒等性病不断上升的势头，进一步贯彻和落实性病防治管理办法、陕西省预防与控制梅毒规划（2010-2020年）和全省梅毒专病专防工作要求，规范全省医疗机构性病诊疗服务，消除性病传染源，保护人民健康，特制订本方案。一、目标到2020年，全省每个县（市、区）至少有1个通过验收的规范化性病门诊。二、组织实施达标验收工作分两个层次进行，即省级规范化性病门诊和市级规范化性病门诊。（一）省级规范化性病门诊1、由陕西省皮肤性病防治所负责组织“陕西省性病防治专家组”的有关成员，主要负责陕西省性病门诊规范化服务和管理达标验收的技术方案修订、现场验收、技术支持等。2、省卫健委负责协调省级政策、组织培训等工作。陕西省皮肤性病防治所负责结果反馈、年度工作总结及颁发“陕西省规范化性病门诊”和“陕西省规范化性病实验室”证书等工作。3、各设区市、杨凌示范区、韩城市、神木市、府谷县卫生健康行政部门负责选择辖区内的1-2家二级及以上医疗机构，根据附件1陕西省医疗机构性病诊疗管理规范（试行）和附件2陕西省医疗机构性病诊疗质量评价标准中的基本要求、临床诊断和治疗管理、实验室管理、疫情管理、健康教育和咨询管理共五部分内容，积极开展自查和改进。选择自查情况优异的医疗机构，及时向省卫计委申报进行现场验收。4、验收为“陕西省规范化性病门诊”的医疗机构，其性病实验室即为“陕西省规范化性病实验室”，无需另行验收。2018年及之前，合格通过陕西省皮肤性病防治所的“5种性病必须开展的检验项目”验收的“陕西省规范化性病实验室”的医疗机构，参与本次省级规范化性病门诊达标验收时，其实验室管理部分无需再次验收，按该部分得分20分处理。5、2020年，省卫健委对各地的达标验收工作进行抽查，并于年底对全省的达标验收工作进行通报，在网站上公布“陕西省规范化性病门诊”和“市级规范化性病门诊”的医疗机构名单。（二）市级规范化性病门诊1、各设区市卫生健康行政部门负责根据本方案，结合本地实际情况制定本市的性病门诊规范化服务和管理达标验收实施方案，并组织开展本市的市级规范化性病门诊的达标验收工作，确保所辖每个县（市、区）至少创建1个规范化性病门诊。2、市级规范化性病门诊的达标验收中，实验室管理部分可参考市级规范化实验室创建工作的要求，详见陕西省规范化性病实验室创建工作实施方案（2019年版）。3、已合格通过陕西省皮肤性病防治所验收的“陕西省规范化性病门诊”的医疗机构，其所在地的县（市、区）无需另行创建市级规范化性病门诊。4、2020年10月底前，各设区市卫生健康行政部门将市级规范化性病门诊达标验收工作总结报省卫健委，并在网站上公布“市级规范化性病门诊”的医疗机构名单。四、联系人陕西省卫生健康委员会： 电话：地址：西安市莲湖区莲湖路112号邮编：710003陕西省皮肤性病防治所：韩占锋电话址：西安市莲湖区莲湖路391号邮编：710003附件1：陕西省医疗机构性病诊疗管理规范附件2：陕西省医疗机构性病诊疗质量评价标准16附件1陕西省医疗机构性病诊疗管理规范（征求意见稿）为规范医疗机构的性病诊疗管理工作，确保人民群众的就医安全，提高医疗质量，预防和控制性病流行，减少艾滋病经性途径传播，实现陕西省预防与控制梅毒规划（2010-2020年）和全省梅毒专病专防的工作目标，依照中华人民共和国传染病防治法、医疗机构管理条例、卫生部性病防治管理办法等有关规定，制定本规范。一、基本要求（一）医疗机构依法取得医疗机构执业许可证，符合本规范要求，并登记性病诊疗科目，方能开展性病诊疗业务。（二）医务人员的配备性病门诊医务人员：三级医疗机构或皮肤病防治机构至少4名；二级以下（含二级，下同）至少3名。医务人员包括临床医师、护士和疫情管理兼职人员等。实验室人员：三级医疗机构或皮肤病防治机构23名，其中中级以上职称人员至少1名；二级以下医疗机构初级以上技术职称12名。兼职人员应相对固定。（三）医务人员培训上岗从事性病诊疗业务的医务人员（包括临床医师、护士、检验人员）必须经过省卫健委或各设区市卫生健康行政部门指定机构进行专业培训，经考核取得培训合格证，并定期（每3年至少培训1次）接受市级以上专业培训。（四）诊疗场所1.医师与患者有一对一的诊室；2.有检查室（可与诊室套设）、治疗室、注射室（可合并设立）、实验室（可与检验科共设）和候诊区；3.诊断、治疗、化验服务相对集中；4.诊疗环境卫生、整洁，空气清新。（五）各室（区）基本设施设备要求1.诊室：有屏风遮挡和一对一的诊疗空间，能做到保护就诊者隐私。备有性伴通知登记本或联系卡，健康教育处方、有关安全套促进信息、性病服务（干预包发放登记本等）、转诊记录本等，并做到妥善保管。2.检查室：有检查病人必备的物品及安置排风扇和流水洗手设备。3.实验室：（见实验室管理相应内容）。4.治疗室：有急救病人必备的物品、药品及安置排风扇和流水洗手设施。5.注射室：有注射床或椅，无菌物品存放柜，操作台，注射用物（消毒液、止血带、溶媒等），急救箱，给氧设备，消毒液、污物桶（袋），紫外线灯及流水洗手设施。6.药房：根据国家卫健委颁布的性病治疗推荐方案以及性传播疾病临床诊疗与防治指南配备药物。7.候诊区：设有防治性病艾滋病宣传栏、意见箱、自动安全套售货机或专柜，公布性病咨询电话、投诉电话号码以及各种性病检查、化验和药品价目表。（六）消毒隔离和污物处理健全医院感染管理组织，制定预防院内交叉感染的相关管理制度，严格执行医院感染管理办法、消毒管理办法、医院消毒技术规范、医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）、医务人员手卫生规范、医院隔离技术规范和医院感染暴发报告及处置管理规范等法规、规章及规范性文件。二、临床诊断和治疗管理（一）按照国家卫健委性病治疗推荐方案及性传播疾病临床诊疗与防治指南诊治性病。（二）有门诊工作制度。（三）实行首诊医师负责制，提供规范的医疗服务，要求：1.病历书写规范；2.诊断准确；3.合理进行有关检查；4.治疗规范，药物使用正确，给药途径合理，药物剂量准确，无药物配伍禁忌。（四）性伴通知。病历上有性伴通知记录，发放性伴通知卡等医嘱。（五）提供性病、艾滋病咨询与健康教育服务，发放健康教育处方及性病健康干预服务包。（六）提供性病、艾滋病检测前后的咨询和服务。及时将艾滋病检测阳性者转介到当地疾病预防控制机构或定点治疗机构。（七）建立性病诊疗归口管理机制。医疗机构开展性病诊疗业务须由经过专业培训的皮肤性病科医师进行。三、实验室管理（一）组织管理1.落实实验室负责人，检验人员分工明确；2.制定实验室各项管理制度；3.制定实验室标准操作程序（SOP）。（二）基本设置要求及环境条件1.实验室布局合理，有包括开展常规化验、细菌培养（含无菌室）、血清学检验、核酸检测等工作区以及工作人员休息室。污染区与清洁区分区明确；2.各实验室配置的设备应满足开展性病实验室基本检测项目的要求；3.实验室的环境应满足各检测试验的环境基本要求。（三）实验室人员按照性传播疾病实验室诊断指南（2007年，上海科学技术出版社出版）进行操作。（四）开展的基本项目（见下表）1.必须开展的检验项目病 种项 目梅毒TPPATRUST 或RPR淋病淋球菌培养沙眼衣原体泌尿生殖道感染核酸检测生殖器疱疹核酸检测；HSV 型特异性抗体检测尖锐湿疣HPV 核酸检测或组织病理学检查2.推荐开展的检验项目各实验室依据自身条件和需要，可选择开展推荐的检验项目，在创建的现场验收中作为加分项。病 种项 目梅毒梅毒螺旋体暗视野检查或镀银染色检查梅毒螺旋体特异性抗体酶免法或化学发光法淋病涂片革兰染色镜检氧化酶鉴定试验核酸检测HIV感染HIV抗体筛查试验（有资质）阴道滴虫病湿片镜检念珠菌病10KOH湿片镜检真菌培养细菌性阴道病线索细胞检查（五）质量管理1.仪器设备基本仪器设备：普通显微镜、普通离心机、普通冰箱、CO2培养箱（烛缸）、电热恒温培养箱、电热恒温水浴箱、酶标仪、洗板机、普通天平、生物安全柜、水平摇床（梅毒RPR/TRUST检测用）、振荡器、高压蒸汽灭菌锅、荧光定量核酸扩增仪等。2.质控（1）实验室开展室内质控，包括使用阳性对照、阴性对照和质控品；（2）定期参加室间质评。近2年必须参加过陕西省二级及以上医疗机构梅毒血清学检测室间质量评价活动，且成绩合格。（六）结果报告及保存1.结果记录格式规范、信息完整；2.检测结果报告规范，信息完整；3.更改数据或文字应按规定进行；4.文件和试验记录存档（3年以上）；5.存档资料便于查询，有资料存档、查询、借阅、保密制度。四、疫情管理（一）规章制度健全1.有传染病疫情报告、登记制度并实行实名制；2.有传染病疫情漏报调查制度；3.有传染病疫情报告奖惩和保密制度。（二）有疫情报告卡和登记簿1.门诊有性病疫情报告卡；2.有性病门诊日志；3.有性病患者登记簿；4.有性病门诊量统计表；5.性病病例按月份和病种统计。（三）疫情管理工作达到要求1.性病疫情收集、登记和报告有专人负责；2.在规定的时限内报告疫情，性病疫情卡在确诊后48小时内报出；3.每季度至少进行一次报告卡质量的分析；4.每季度至少进行一次疫情漏报调查。五、健康教育和咨询管理（一）健康教育和咨询1.设有性病艾滋病宣传栏/橱窗/展板；2.备有防治性病、艾滋病宣传材料以及演示用的安全套、演示用具、操作图等；3.免费发放有关防治性病、艾滋病的宣传资料、健康教育处方；4.不定期上街或到社区向社会大众宣传性病艾滋病防治知识；5.积极为报纸、电台等大众传媒撰写性病艾滋病防治科普文章；6.医生诊治病人后提供3-5分钟的健康教育和咨询。内容包括：遵医嘱治疗、健康教育和咨询、性伴通知和促进安全套的使用，提供HIV咨询和检测。7.有专门的咨询登记表，并按规定记录，妥善保管；8.发放性病健康干预服务包并做好记录。（二）外展服务从事性病诊疗服务的医务人员应当参与防治性病、艾滋病外展服务。附件2陕西省医疗机构性病诊疗质量评价标准（征求意见稿）陕西省医疗机构性病诊疗质量评价标准说明一、根据当前预防和控制性病、艾滋病流行的需要，省卫健委组织专家制定了陕西省医疗机构性病诊疗质量评价标准（以下简称标准）。二、本标准根据陕西省医疗机构性病诊疗管理规范制定。共分为基本要求、临床诊断和治疗管理、实验室管理、疫情管理、健康教育和咨询管理等五部分。三、本标准总分100分，标注在括号内的分值为本小项总分值。除一票否决项目和加分项外，其他扣分扣完相应分值为止。加分项无得分记为零分，不扣分。四、评价办法：在无一票否决项目前提下，总得分90分，且五个部分每个部分得分占本部分总分值的90%以上，评定为规范化性病门诊；在无一票否决项目前提下，总得分80、90分，且五个部分每个部分得分占本部分总分值的80%以上，评定为合格性病门诊；除前两者之外，或出现1个以上（含1个）一票否决项目的，评定为不合格性病门诊。五、本标准由省卫健委负责解释。陕西省医疗机构性病诊疗质量评价标准（征求意见稿）内容与要求检查方法分值评分要点得分一、基本要求20（一）依法执业医疗机构应依法取得医疗机构执业许可证，并经注册登记性病诊疗科目。查验医疗机构执业许可证及性病诊疗科目。一票否决无医疗机构执业许可证或未登记性病诊疗科目开展性病诊疗活动，一票否决。（二）人员配备（8）1、按诊疗管理规范要求配备医、护、技卫生专业人员。查看人员花名册，现场核对3每项不达标扣1分。2、从事性病医疗、护理、检验的卫生专业技术人员，应具备国家认定的执业资格，持证上岗。查卫技人员执业资格证、任职资格证、执业证。3无相应执业资格证每人扣1分（无注册皮肤性病专业执业医师则一票否决）。3、所有医、护、技人员从事性病诊疗服务必须参加性病规范化服务专业培训并取得卫生健康行政部门颁发的合格证上岗（有效期3年）。查培训证。2有一人未培训扣1分。（三）性病门诊设置（8）1、候诊区设有防治性病艾滋病宣传栏、意见箱、自动安全套售货机或专柜，公布性病咨询电话、投诉电话号码以及各种性病检查、化验和药品价目表。现场检查。3未设防治性病艾滋病宣传栏扣2分；其他每少一项扣0.2分。2、诊室有屏风遮挡和一对一的诊疗空间。备有性伴通知登记本或联系卡、健康教育处方、有关安全套销售供应信息、性病服务（性病健康干预服务包发放登记本等）、转诊记录本等现场检查。1诊室不符合一对一要求扣0.5分，其他每少一项扣0.1分。3、检查室（可与诊室套设）检查床和各种常用物品、流水洗手设备、排风扇现场检查。1每少一项扣0.1分。4、治疗室治疗床、检查灯、CO2（氦氖）激光治疗仪或多功能高频电刀、急救物品、排风扇和流水洗手设备现场检查。1每少一项扣0.1分。5、注射室（可不单独设立，可与医院门诊共用）有注射床或椅，无菌物品存放柜，操作台，注射用物（消毒液、止血带、溶媒等），急救箱，给氧设备，消毒液、污物桶（袋），紫外线灯及流水洗手设施。现场检查。1每少一项扣0.1分。6、药房严格按照药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定指导临床用药、保证相关药品的供给。治疗性病的必备药品（按国家卫健委性病治疗推荐方案和性传播疾病临床诊疗与防治指南配备）按照国家卫健委最新性病治疗推荐方案和国家性传播疾病临床诊疗与防治指南深入药剂科实地检查。1每少一项扣0.1分。（四）消毒技术管理（1）执行消毒技术规范和制度，要求严格做好医疗器械和诊疗用品的消毒以及空气、物表、地面、手的消毒工作。深入科室、治疗室、注射室查消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测记录。1发现存在一项问题扣0.5分。（五）医疗废物管理（1）按照医疗废物管理条例执行，并按医疗废物目录分类进行医疗废物处理。实地检查医疗废物处理流程。1发现存在一项问题扣0.5分。（六）管理制度（2）1、制定性病门诊工作制度、实验室工作制度、性病门诊消毒隔离制度、性病疫情报告制度、性病疫情保密制度、治疗室、注射室、等规章制度。查阅规章制度，了解制度知晓及执行情况。1每缺一项扣0.2分；1人不知晓扣0.5分。2、调查病人满意度。查近三个月院内病人满意度调查记录。1低于85%不得分。二、临床诊断和治疗管理21（一）医疗质量（3）1、按照国家卫健委最新性病治疗推荐方案和国家性传播疾病临床诊疗与防治指南，建立健全诊疗技术操作规范、医疗护理标准，并组织实施。按照国家性病治疗推荐方案和性传播疾病临床诊疗与防治指南，考核执行诊断标准、治疗方案情况。2无性病诊疗技术操作规范扣0.5分，缺护理质量标准扣0.5分，缺质量考核办法扣0.5分，无门诊病历评分标准扣0.2分，缺质量考核记录扣0.2分。2、组织性病临床知识学习并定期考核。查阅资料，考核。1考核合格率低于80%不得分。（二）建立STD病例信息登记表（12）1、制作和使用STD病例简明信息登记表，填写时要求清晰、客观、真实、准确、及时、完整。诊断准确、治疗方案合理、检查和诊断依据相互印证。随机查阅40个初诊病例登记信息。2每一项不符合扣0.5分。2、诊断与治疗符合率（按部颁性病诊断标准和性病治疗推荐方案）。随机查阅40个初诊病例登记。2每一项不合格扣0.5分。3、检验检查合理。随机查阅40个初诊病例登记。2每一项不合格扣0.5分4、执行性伴通知并有记录。随机查阅性伴通知记录本。2无性伴通知记录本扣1分，发现性伴通知记录遗漏1人次扣0.2分。5、建立艾滋病检测阳性者转介到当地疾病预防控制机构或定点治疗机构机制。查阅病例登记信息。2发现遗漏记录1人次扣0.2分。6、建立性病诊疗归口管理机制，医疗机构开展性病诊疗业务须由经过专业培训的皮肤性病科医师进行，并进行登记。查阅医院相关制度和病例登记信息。2无相关制度扣1分，发现遗漏记录1人次扣0.2分。（三）处方质量（2）性病门诊处方符合规范要求，用药对症合理，给药途径合理、剂量应按药典要求等。抽查性病门诊处方50份。2用药不合理每份处方扣0.5分，给药途径不合理每份处方扣0.5分，超剂量不得分，违反配伍禁忌不得分。（四）医疗安全管理（2）高度重视医疗安全工作，增强医、护、技人员的医疗安全意识，严防医疗事故发生；制定医疗防范措施、医疗安全教育计划。查阅防范措施、医疗安全教育计划、医疗事故发生情况登记本。2无防范措施或医疗安全教育计划各扣1分，发生医疗事故不得分。（五）理论考试及操作考核（2）掌握基本理论和操作抽考2名医生；二级（含）以下抽考1名，卷面评分。题库另行制定。280分以下不得分三、实验室管理20（一）实验室组织管理（3）1、落实实验室负责人，检验人员分工明确；查人员花名册和分工情况。1不符合要求扣1分。2、制定实验室各项管理制度；现场查看。1每缺一项扣0.5分。3、制定实验室标准操作程序（SOP）。查阅资料。1每缺一项扣0.1分。（二）实验室的环境条件及检验仪器的基本配备（2）1、清洁区、工作区应严格区分；现场查看。0.5每一项不符合要求扣0.5分2、实验室布局合理，有良好的室内照明和通风；现场查看。0.5每一项不符合要求扣0.5分3、满足性病检验所需的设备基本仪器设备：普通显微镜、普通离心机、普通冰箱、CO2培养箱（烛缸）、电热恒温培养箱、电热恒温水浴箱、酶联免疫检测仪、洗板机、普通天平、生物安全柜、水平摇床（梅毒RPR/TRUST检测用）、振荡器、高压蒸汽灭菌锅等。现场查看。1缺一项扣0.2分（三）开展检验项目（6）1、必须开展的检验项目梅毒：TPPATRUST 或RPR（定性、定量）查阅检验科（室）检验记录0.50.5每缺一项扣0.5分淋病：淋球菌培养同上0.5每缺一项扣0.5分沙眼衣原体泌尿生殖道感染：核酸检测同上0.5每缺一项扣0.5分生殖器疱疹：核酸检测HSV 型特异性抗体检测同上0.50.5每缺一项扣0.5分尖锐湿疣：HPV 核酸检测或组织病理学检查同上0.5每缺一项扣0.5分2、推荐开展的检验项目（加分项）梅毒：梅毒暗视野或镀银染色检查梅毒螺旋体特异性抗体酶免法或化学发光法查阅检验科（室）检验记录+0.1+0.1开展该项检测加0.1分淋病：革兰氏染色镜检氧化酶鉴定试验核酸检测同上+0.1+0.1+0.1开展一项检测加0.1分HIV抗体筛查试验（有资质）同上+0.1开展该项检测加0.1分阴道滴虫病：湿片镜检同上+0.1开展该项检测加0.1分念珠菌病：10%KOH湿片镜检真菌培养同上+0.1+0.1开展一项检测加0.1分细菌性阴道病：线索细胞检查同上+0.1开展该项检测加0.1分（四）设备、试剂、实验过程的质量控制（6）1、仪器运行保养维修查仪器使用、保养与维修记录0.5缺一项记录扣0.1分2、各类试剂的质控查各类试剂的相关记录1.5一项不符合要求扣0.2分3、实验室标本复测抽查5张涂片（生殖道分泌物涂片）抽查5份血清（梅毒血清）0.5每复测错误一项扣0.1分4、实验过程的质控查看原始操作记录0.5一项不符合要求扣0.1分5、室间质控近2年必须参加过陕西省二级及以上医疗机构梅毒血清学检测室间质量评价活动，且成绩合格现场查5份未知质控血清（梅毒）1.0近2年未参加过陕西省二级及以上医疗机构梅毒血清学检测室间质量评价活动的不予验收。一个年度成绩不合格扣0.2分一项不符合要求扣0.2分6、标本收集处理，检验资料的管理（1）检验标本的收集与存放（2）记录内容规范符合要求（3）资料的完整性和可查性（要求保存三年）（4）报告结果完整并有签名和核对检验标本收集与存放是否规范记录本格式规范、内容符合要求是否能追查到3年内的检验资料项目是否完整、报告结果是否规范。0.50.50.50.5不符合要求每项扣0.2分不符合要求每项扣0.2分不符合要求每项扣0.2分不符合要求每项扣0.1分（五）理论考试抽考实验室人员，卷面评分。题库另行制定。（2）低于80分不得分（六）实验室生物安全严格执行病原微生物实验室生物安全条例生物安全培训、应急预案、应急设备、安全检查情况等（1）每缺一项扣0.5分四、疫情报告管理15（一）规章制度（3）按照传染病法要求制定并上墙公布或装订成册人手一份：1、传染病疫情报告登记制度；2、传染病疫情漏报调查制度；3、传染病疫情报告奖惩和保密制度。查阅传染病疫情报告管理制度。3每缺一项制度或内容不符合传染病法规定扣1分。（二）疫情报告要求（6）1、要有健全的组织体系，有专人负责。查阅文件。1没有或不符合要求不得分。2、门诊建立性病门诊日志，有规范的性病疫情