血液净化的原理适应症

血液净化的原理及适应症,费森尤斯医药用品（上海)有限公司 陈光大纲,一、CRRT定义及优点二、血液净化原理三、滤器相关参数意义四、CRRT的临床应用时间大约为50min,大纲,一、CRRT定义及优点二、血液净化原理三、滤器相关参数意义四、CRRT的临床应用,肾脏的排泄功能,是维持体内平衡所必需的,调节电解质水平,清除废弃物,排出过多的液体,调节酸/碱平衡,尿素和肌酐,CRRT概念Continuous Renal Replacement Therapy连续性肾脏替代治疗,CRRT概念,CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分，从而替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。目前最常用的模式是CVVH和CVVHDF。,IHD间断血透,SLED长时低效透析,PD腹膜透析,HP血液灌流,PE血浆置换,Hybrid杂合式,CRRT连续性肾脏替代治疗,Acute Renal Failure in Critically Ill Patients. JAMA 2005; 294: 813-818.,接受肾脏替代治疗的危重AKI患者起始的血液净化模式：连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT）间断血液透析（ Intermittent Hemodialysis, IHD ）腹透（Peritoneal Dialysis, PD）及长时低效透析（Sustained Low Efficiency Dialysis, SLED）,80.0%,16.9%,3.2%,血液净化是治疗AKI的重要方式,CRRT的特点、及优越性,CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟肾的排泄功能。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重AKI患者的预后。 更好的血液动力学稳定性 更好的溶液控制能力和清除多余水分 累积的更好溶质清除性 维持尿排泄并保存残余肾功能 清除炎症介质 改善营养支持,血液净化原理,一、CRRT定义及优点二、血液净化原理三、滤器相关参数意义四、CRRT的临床应用,分子量越大，清除率越低,分子/ 溶质转运扩散/弥散作用 Diffusion(主要清除小分子）对流作用 Convection（主要清除中大分子）吸附作用 Adsorption（主要清除大分子）液体转运机理超滤作用 Ultrafiltration(脱水),转运原理-驱动力的不同,超滤,液体在压力梯度的驱动下穿过半透膜移动,压力梯度的产生迫使血浆内的水穿过半透膜。,废液泵产生负压（拉力）,血泵产生正压（推力）,TMP,液体量减少,压力梯度,TMP 跨膜压,由软件进行计算用于测量过滤器性能的一种安全指标建议TMP约为+300 +400 mmHgTMP增高 蛋白质沉积或纤维凝血,正压,负压或正压,血液腔与液体腔之间的压力差,弥散,影响弥散的因素：浓度梯度血液流速（QB）透析液流速（QD）分子体积过滤器特征膜的类型、厚度、表面积,血泵,溶质从高浓度区域向低浓度区域的移动,滤器的结构,透析液入口,透析液出口,血液出口,血液入口,横断面,纤维中空膜,膜外：透析液膜内：血液,小分子物质的清除,氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,对流,废液泵把液体和溶质从血液中拖拽出来。,清除的液体被替换进入血液,溶质的拖拽取决于分子量和膜的特征,液体+溶质,中分子物质的清除,多肽 Peptide A 778维生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800,大分子物质的清除,肌红蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 白蛋白 Albumin 66000免疫球蛋白G IgG 160000,滤器相关参数意义,一、CRRT定义及优点二、血液净化原理三、滤器相关参数意义四、CRRT的临床应用,筛滤系数,描述超滤过程中（即对流）膜对溶质的通透性通透性随着分子量的增加而降低膜的截止点 - 只有10%的溶质能够通过时溶质的分子量与IHD典型使用的低流量膜相比，血液过滤器有更高的截止点,筛滤系数,102 103 10 4 105,肌酐 2微球蛋白 白蛋白,1,0.5,0,肾小球的基底膜,物质通过膜的能力,清除率定义,超滤系数（Kuf）,Fresenius 聚砜膜 血液滤过器,滤出液流速(QB = 150; TMP 70 mmHG),Ultraflux AV 400SUltraflux AV 600SUltraflux AV 1000S,有效表面积,填充容量,0,7 m21,4 m21,8 m,52 ml100 ml130 ml,1 300 ml/h2 500 ml/h3300 ml/h,Sieb-koeff.,膜内径和数量决定了滤过器的筛选质量,Ultraflux-滤器的筛选系数,对于低分子量物质: 清除率 = 滤过率 膜所能阻断的物质分子量： 30.000 道尔顿 Ultraflux-膜允许象细胞因子和败血症介质等物质通过. 然而，膜能保证仅少量蛋白丧失,Sorrentino et al. (2011) 最新的研究证明：AV1000S 仅仅在间歇透析（58h）的模式下，肌红蛋白的清除率远远高于过去所有的临床研究。,Ultraflux AV1000S,Ultraflux 血液滤过器的消毒,CRRT的临床应用,一、CRRT定义及优点二、血液净化原理三、滤器相关参数意义四、CRRT的临床应用,CRRT非肾脏适应症,目前，CRRT从最初的治疗肾脏疾病扩展到非肾脏疾病。在重症监护病房（ICU），CRRT更广泛应用于AKI、全身炎症反应综合征（SIRS）、胰腺炎、横纹肌溶解、挤压综合征、烧伤、药物中毒、严重的电解质紊乱、脓毒血症（Sepsis）、急性呼吸窘迫症（ARDS）、多脏器功能衰竭（MODS）和充血性心力衰竭的治疗是当今危重症患者治疗的手段之一。,急性肾损伤（AKI）的定义,符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生；尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。,采用KDIGO推荐的定义,KDIGO,2011,Acute renal failure in critically ill patients: A multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294:813-818.,各种病因AKI发生的比例,肾性适应症,容量超负荷血钾过高代谢性酸中毒尿毒症的症状或体征进行性的氮血症没有尿毒症,非肾脏适应症,目前，CRRT从最初的治疗肾脏疾病扩展到非肾脏疾病。在重症监护病房（ICU），CRRT更广泛应用于AKI、全身炎症反应综合征（SIRS）、胰腺炎、横纹肌溶解、挤压综合征、烧伤、药物中毒、严重的电解质紊乱、脓毒血症（Sepsis）、急性呼吸窘迫症（ARDS）、多脏器功能衰竭（MODS）和充血性心力衰竭的治疗是当今危重症患者治疗的手段之一。,Mkt LBS 2013,34,适应症：横纹肌溶解,肌肉纤维的分解有毒的细胞成分, 肌红蛋白释放到循环中结果导致:低血容量血钾过高代谢性酸中毒急性肾功能衰竭弥散性血管内凝血 DIC,肌细胞 “肌肉” 坏死,肌肉细胞溶解,Mkt LBS 2013,35,横纹肌溶解的CRRT治疗目的,控制高钾血症维持电解质及酸碱平衡维持液体平衡通过CRRT清除肌红蛋白（17000D），减少对肾脏的进一步损害,急性坏死性胰腺炎,定义：急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。,临床表现,（1）休克：患者常出现休克症状如血压下降等（2）恶心、呕吐（3）发热:合并炎症感染者出现高热。（4）水电解质及酸碱失衡患者有不同程度的脱水，重症胰腺炎常伴有代谢性酸中毒、低钙血症、血糖升高、低血钾、低血镁。（5）多脏器功能不全,临床治疗,胰腺毒性物质进入血循环后，可以持续地减少血中的毒性物质，改善