肺结核病人的护理

1,第十二章（5） 肺结核病人的护理,长沙民政职业技术学院护理教研室 周俊,2,学习目标,1、掌握肺结核病人的护理评估和护理措施；2、熟悉肺结核的常见症状、体征和治疗方法；3、了解肺结核的常见病因。,3,英国诗人雪莱尽管他曾向世人呼喊“冬天来了，春天还会远吗”，自己却未能看到人类战胜肺结核的春天。曾经吟出“横眉冷对千夫指，俯首甘为孺子牛”的鲁迅先生1936年病逝，死因也是肺结核。,4,【概述】,肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病。,5,结核杆菌的发现者:德国细菌家罗伯特.科赫,1882年3月24日科赫在柏林宣读发现结核杆菌论文。,6,【流行病学】,1993年WHO宣布：“全球结核病处于紧急状态”。1998年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓”。March 24 World TB Day 。,7,全世界现有结核病人2000万；每年新发生8001000万；每年有200300万人死于结核；其中3/4在热带，非洲最多， 亚 洲、拉丁美洲次之,8,感染率 全国约有5.5亿人感染患病率 全国活动Tb50万菌阳患病率 全国传染源200万涂阳 全国约有150万死亡 13万/年,我国2000年结核病调查资料,9,病例分析,35. 男性，50岁，半年来慢性呛咳，咔白痰，痰内偶带血丝，自觉乏力消瘦，曾按气管炎治疗，症状时轻时重。近半月来有低热，血痰增多，时有脓性臭痰，经多种抗生素治疗无效。体格检查：T38，浅表淋巴结不肿大，右上肺呼吸音弱，可闻及少量湿罗音。X线胸片提示，右上肺有一厚壁空洞，腔内有液平面，空洞呈偏心性，内壁凹凸不平，周围无明显炎性浸润，肺门淋巴结稍肿大。 问题：（1）诊断为何病？（2）需要做哪些检查？,10,【病因与发病机制】,（一）结核分枝杆菌,11,思考：结核病人出院，如何进行终末消毒？生长缓慢，培养时间一般 为28周；涂片染色具有抗酸性，也 称抗酸杆菌；对外界抵抗力强； 10W紫外线灯距照射物0.51m，照射30分钟; 湿热805分钟、951分钟或煮沸1005分钟； 烈日曝晒27小时； 70%酒精2分钟；,致病菌死亡,痰吐在纸上烧掉是最简便方法,？,12,类脂质：与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生 以及结核变态反应有关；蛋白质：可诱发变态反应多糖体：参与特异性免疫反应,菌体成分,13,先天耐药菌继发耐药菌,耐药性,原始耐药继发耐药,14,（二）结核病在人群中的传播,张某，肺结核患者，你认为他有哪些原因可能感染结核？传染源：排菌（痰菌阳性）肺结核者传播途径：呼吸道传播（咳嗽含菌微滴；吐痰含菌尘土）易感人群：长期用激素、恶性肿瘤、艾滋病者；糖尿病、矽肺、 麻疹、百日咳感染后；婴幼儿、老年人；营养不良、 过度劳累者。影响因素：分枝杆菌数量、通风情况、接触的时间、机体的易 感程度等。 ,15,人感染结核菌后是否发病？决定于:,（三）结核病发生、发展,结核菌数量、毒力机体免疫力及变态反应高低,16,1.原发感染原发性肺结核,初次感染发病（多为小孩）-缺乏免疫力、变态反应轻- Tb菌存活，在肺泡巨噬细胞内繁殖肺原发病灶-沿淋巴、血行播散-隐性菌血症,17,原发感染经血播（隐性菌血症）而潜伏在肺内的TB菌在人体免疫力低落时，细菌重新繁殖而发病，为内源性感染。与排菌病人密切接触，经呼吸道再感染而发生外源性感染，较少见。,2. 继发性肺结核,18,19,3.结核病免疫和迟发性变态反应,结核病免疫 非特异性（先天）:自然免疫力特异性（后天）：接种BCG或经TB菌感染所获免疫,20,结核菌侵入人体后48周，机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生的敏感反应为型（迟发型）变态反应TB菌再次侵入具有变态反应的人体可致： 强烈病灶反应渗出、干酪坏死 全身反应 Tb中毒症状 其他表现 多发关节炎、皮肤结节红斑等,变态反应,21,机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象,Koch现象,22,【病理生理】,渗出 组织充血水肿、 白细胞浸润,23,单核巨噬细胞吞噬结核菌上皮样细胞、朗汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集、成纤维细胞结核结节,增生,24,干酪坏死,菌量多，毒力强或变态反应过强干酪坏死空洞形成,25,好转、痊愈：消散吸收； 纤维化； 钙化（失水、收缩和钙盐沉着） 结核球恶化：病变扩散、增多、干酪样坏死形成空洞,病变的转归,26,【临床表现】,症状：,1、咳嗽咳痰：为最常见症状（1）轻者：咳嗽较，干咳或少量粘液痰；（2）支气管结核：刺激性咳嗽（3）合并细菌感染：痰呈脓性；（4）空洞形成时，痰量增多。,2、咯血 3、胸痛 4、呼吸困难,5、全身症状（1）午后潮热、乏力、盗汗、食欲减退、消瘦、 体重减轻等。（2）若肺部病灶进展播散时，可有不规则高热、 畏寒等，妇女有月经失调或闭经、面颊潮红（3）少数病人可累及四肢大关节，受累关节出现 结节性红斑或环行红斑等结核性风湿热。,27,（1）病变范围较小时，可没有任何体征；（2）渗出性病变范围较大时：语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸 音减弱或有支气管呼吸音等肺实变体征（3）较大的空洞性病变听诊可闻及支气管呼吸音。（4）慢性纤维空洞肺结核类似实变征（实变征 + 胸廓畸形 + 气管移位）,【体征】：,28,【诊断要点】,包括：（1）原发综合征（肺部的原发病灶、引流 淋巴管炎及局部肿大的淋巴结炎） （2）胸内淋巴结结核。症状：发热、咳嗽、食欲、体重,多见于儿童,型：原发型肺结核,29,包括：急性血行播散型（急性粟粒型肺结核） 亚急性、慢性血行播散型肺结核。,型 血行播散型肺结核,30,急性粟粒型肺结核,起病急，持续高热，中毒症状重，常伴发结脑。X线：两肺大小、密度和分布“三均匀”的粟粒状 结节阴影。,31,亚急性或慢性血行播散型肺结核,人体免疫力较高，少量结核菌分批经血行进入肺部起病较缓，症状较轻。 X线：两肺上中部大小 不等、密度不同、 分布不均的粟粒 状或结节状阴影。,32,肺结核中主要类型可出现增殖病变、浸润病变、干酪病变或空洞等多种病理改变。包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核。,型 继发型肺结核,33,症状：发热、咳嗽、 咳痰和咯血 等。以浸润 性肺结核常 见。病灶在 锁骨上下X线：片状、絮状 阴影，边缘 模糊,浸润性肺结核,34,干酪性肺炎,菌量多，毒力强、变态反应过强病灶大片干酪坏死、液化具有高度中毒症状。X线：(图),35,空洞性肺结核,干酪样病灶坏死、液化形成空洞。症状：表现为发热、 咳嗽、咳痰 和咯血,36,结核球,空洞引流支气管阻塞，空洞内干酪物不能排出，凝成球状病灶。,37,纤维空洞性肺结核,肺结核未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈，洞壁变厚，病灶广泛纤维化；随机体免疫力高低起伏，病灶吸收、修补与恶化、进展交替发生.,38,X线：一侧或两侧单个或多个厚壁空洞;肺组织纤维收缩，肺门向上牵拉，肺纹呈垂柳状阴影。纵隔向病侧牵引。邻近或对侧肺组织代偿性肺气肿。肺组织广泛破坏，纤维组织大量增生，可致肺叶或全肺收缩,39,型 结核性胸膜炎,型 其他肺外结核,肠结核、结核性脑膜炎、肾结核、骨结核等。,40,1、痰菌检查记录：涂(+)，涂(一) 培(+)，培(一)2、病变部位范围:以二、四前肋内端下缘作水 平线，将肺分为上、中、下肺野。有空洞者 在相应的肺野加“0” 3、记录方式：浸润型肺结核 涂（+）进展期,治疗状况记录,上0中,中,41,辅助检查,最常用的摄影方法是正侧位胸片，可以发现早期肺结核，确定病变的部位、范围、性质、形态、密度、与周围组织的关系，有无空洞或空洞大小、洞壁厚薄等，判断病情发展及治疗效果。肺结核病灶通常在肺上部、单侧或双侧，存在时间较长。,（1）影像学检查,浸润病灶 云雾状、淡薄、边缘模糊阴影,42,密度较高、浓密不一、蜂窝状透光区,干酪病灶,空洞 病灶出现透光区,43,纤维钙化、硬结病灶,斑点、条索状、结节状阴影，密度高、边缘清楚,44,（2）痰菌检查,反复多次检查（3次:夜间痰、清晨痰 、即时痰）涂片抗酸染色：5000 - 10000条/ml 集菌：10000条/ml 培养：生长慢，4-6周 动物接种：豚鼠 PCR-Tb-DNA,45,思考：结核菌素试验阴性一定没有感染结核吗？试验人体对结核的型变态反应OT（old tuberculin）结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白 PPD（Purified Protein Derivative）提纯的结核蛋白衍生物 常用浓度： 5IU 0.1ml,（3）结核菌素试验,46,患者年龄:32患者性别:女全部症状:因发热,胸痛,咳嗽,血痰1周入院.近三月来有低热,午后体温增高,咳嗽,曾在本单位诊断为“感冒”,给予抗感冒治疗,疗效欠佳.1周来体温增高,咳嗽加剧,痰中带血.半年来有明显厌食,消瘦,夜间盗汗.该病人家中有2岁小孩.发病时间及原因:治疗情况:体温38度,脉搏88次每分,呼吸28次每分,发育正常,营养稍差,消瘦,神志清楚查体合作,胸部检查无明显异常.X线检查可见双肺纹理增粗,右肺间有片状阴影.取痰液做细菌培养和抗酸检查均为阴性.PPD试验硬结直径为25mm.再次取痰送检.经浓缩集菌后涂片,抗酸杆菌阳性.1.该患者诊断为肺结核的依据?2.该患者入院时痰液做细菌培养和抗酸染色均为阴性,而再次抗酸染色为阳性,为什么?3.该病例的PPD试验结果说明什么?,病例分析,47,结核菌素试验,判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2） 4mm（） 59mm弱阳性（+） 10-19mm阳性（+） 20mm或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（+）,48,结核菌素试验阳性临床意义,5IU阳性, 成年人表示曾受结核菌感染, 不一定患病(我国成年人50+%阳性) 3岁儿童, 提示有活动性结核 高稀释度(1IU)强阳性(+), 代表有活动结核 。,49,结核菌素试验阴性临床意义,提示无结核菌感染； 受结核菌感染小于四周（变态反应未充分建立）；重症结核病，麻疹、百日咳，各种危重病人，严重营养不良等；使用免疫抑制剂（激素时）和免疫缺陷（淋巴瘤、白血病，HIV等）。,50,【治疗要点】,适应症：活动性肺结核、有结核中毒症状、 痰菌阳性、X线病灶有炎症成分， 或病灶正在进展或好转阶段。 原则：早期、联合、适量、规律、全程目的：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生,51,杀菌剂全杀菌剂：INH、RFP 杀灭细胞内外、生长或近乎静止Tb菌半杀菌剂：SM杀灭细胞外Tb菌 PZA杀灭细胞内Tb菌抑菌剂：如EMB、 PAS张先生，42岁，经诊断为浸润型肺结核，医嘱予异烟肼、利福平及吡嗪酰胺联合用药，请问，你作为护士如何给病人进行服药的护理？,1、化疗药物,52,常用抗结核药物成人剂量、副反应和护理,53,顿服：血药高浓度比长时间持续低浓度好，主 张日用量一次顿服。 间歇化疗:两阶段疗法：开始12月强化阶段 以后巩固阶段,给药方法,54,化疗方案,每日用药 间歇用药初治 2HRZE/4HR 2H3R3Z3E3/4H3R3复治 2HRZSE /46HRE 2H3R3Z3S3E3/6 H3R3E3预防 异烟肼，顿服68个月 利福平和异烟肼3个月，每日顿服或每周3次,目前我国规范的化疗方案,55,DOTs疗法 （全程督导短程化疗),政府承诺：提供足够经费和进行组织协调及时发现菌阳病人；实行免费的直接观察下的短程化疗；有规律、不间断地供应抗结核药物；建立科学登记、评价和监察系统。,56,对症治疗,（l)毒性症状:在有效抗结核治疗1一2周内多可消退，不需特殊处理。（2）咯血:小量咯血患者以安慰患者、消除紧张、卧床休息等对症治疗为主，可用小量氨 基己酸、氨甲苯酸等药物止血。,57,【护理诊断及医护合作性问题】,1、遵从治疗方案无效(个人) 与缺乏对疾病的认识、缺乏治疗的 主动性以及长期化疗和药物的副作用有关2、有受伤害的危险 与感染播散有关3、营养失调：低于机体需要量 与食欲不良、疲劳、高热和经济 差有关4、活动无耐力 与疲劳、营养不良和慢性低热有关5、社交孤立 与医疗隔离有关,58,【护理措施】（一）生活护理,1、嘱病人适当的休息2、肺结核活动期、咯血、有高热等严重结核病毒性症状， 或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息。3、恢复期可适当增加户外活动，如散步、打太极拳、做 保健操等，加强体质锻炼，增进机体免疫功能，提高 机体的抗病能力。,59,（二）饮食护理,1、评估病人全身营养状况及进食情况2、向病人及家属宣传饮食营养的重要性3、采取高热量、高蛋白、高维生素的饮食：每日蛋白质 总量应为90120g，多吃新鲜蔬菜和水果。4、为减少服药导致的胃肠道反应，可在饭后或睡前服用 抗结核药5、保持体内水、电解质平衡：鼓励病人多饮水，每日不 少于1500ml2000ml,【护理措施】,60,（三）病情观察,生命体征的变化、呼吸、神志、咳嗽咳痰、咯血,【护理措施】,61,（四）用药护理,1、有计划、有目的地向患者及其亲属逐步介绍有关的治疗知识。 2、讲解化疗原则，强调化疗原则的重要性3、解释药物不良反应，同时要使患者认识到发生不良反应的可能性较小。4、密切观察药物的不良反应，如出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠道不适等,【护理措施】,62,（五）防止疾病播散,1、环境：通风良好2、病人、接触者均戴口罩，必要时接触者戴手套和穿隔离衣3、处置病人前、后要彻底洗手4、注意个人卫生，不对他人打喷嚏或咳嗽，严禁随地吐痰5、痰液处理：（1）痰应吐在卫生纸或泡有消毒剂的有盖的广口瓶中（2）痰液须经灭菌处理（512的甲酚皂溶液浸泡2小时）,【护理措施】,63,（六）心理护理,沟通、交流、理解患者,【护理措