溶栓交流

2/10/2018,脑科三区 黄四春,TIA与静脉溶栓,黄四春 脑科三区,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,汇报内容,病例介绍,疾病诊断及危险评估,治疗思路及过程,小结,2/10/2018,一、病例介绍,年龄：65岁 性别：男主诉：发作性右侧肢体无力、构音不清3小时。 现病史患者于2014年8月20日凌晨0点半出现右侧肢体无力、构音不清，右侧肢体活动不能水平移动，伴有头晕、恶心。持续10分钟后完全缓解。于6时50分入住我科，入院前共发作4次。入院时体查：BP178/76mmhg，神清，对答切题。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，克氏征阴性。四肢肌力、肌张力正常。双下肢病理征阴性。指鼻试验、跟膝胫试验稳准。,2/10/2018,一、病例介绍,既往史： 高血压病6年，最高时收缩压170多mmhg，平时口服雅施达控制血压，血压控制不详.个人史： 吸烟30年，平均每日40支，无饮酒史。家族史及婚育史无特殊 急诊辅助检查： 血常规、肝肾功、凝血四项、随机血糖、电解质提示正常；头颅CT提示轻度脑萎缩。,二、疾病诊断及风险评估,诊断：短暂性脑缺血发作机制：血流动力学型（非心源性栓塞） 1.症状刻板，反复发作 2.症状持续时间短，即可完全恢复血管评估：未进行危险吗？,二、疾病诊断及风险评估,二、疾病诊断及风险评估,时间:大脑,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,三、治疗思路-指南推荐,三、治疗思路研究进展,CARESS和CLAIR研究显示：针对的是缺血性卒中或TIA，阿司匹林+氯吡格雷较阿司匹林单抗治疗可减少缺血性卒中再发风险,王拥军等CHANCE研究显示：TIA和轻型卒中的患者可以在症状发生后24小时内进行治疗。对于减少90天内卒中复发，双抗疗效优于单用阿司匹林，并且不增加出血发生风险。,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,指南推荐,进展研究,分析认为,阿司匹林优先选择氯吡格雷二线药物,90天内应用，尤其是7天内应用，更安全地改善预后,尚未血管检查的TIA患者，尽快给予双抗血小板治疗，避免急性脑梗塞或者临床症状加重,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,三、治疗思路-总结,2/10/2018,三、诊治过程,入院后立即给予阿司匹林100mg联合氢氯吡格雷 75mg抗血小板治疗效果差：患者右侧肢体乏力、构音不清等症状反复发作，共发作8次，发作持续时间10到20分钟，间隔时间只有5分钟左右。,三、诊治过程,患者9时再次出现右侧肢体无力、构音不清，持续30分钟不能缓解能否静脉溶栓？双抗血小板治疗后加用溶栓治疗是否增加颅内出血发生风险？,三、诊治过程-能否静脉溶栓？,短暂性脑缺血发作中国专家共识（2011年版）：,三、诊治过程-增加出血风险？,卒中开始时口服双抗血小板治疗，不应是溶栓禁忌症！,美国卒中指南2013年版,可考虑给具有一下情况的患者使用静脉溶栓治疗卒中症状轻微卒中症状迅速缓解近期心肌梗死近3个月接受大手术需要评估现在增加的风险与预期的获益（Class IIB，Level of evidence C）,三、诊治过程,与家属沟通病情后，签署溶栓同意书10时10分给予静脉溶栓治疗，给予rt-PA 50mg静脉溶栓治疗 （其中10mg静脉注射 ，40mg静脉点滴）。,三、诊治过程,半小时后肢体肌力、言语等功能恢复正常。24小时后头颅MRI提示桥脑左侧腔隙性脑梗塞；MRA提示轻度脑动脉硬化。颈动脉彩超提示：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，狭窄率小于50%。24小时后给予抗血小板治疗。患者病情恢复顺利，于2014年8月25日出院。3个月后追访患者，一切正常。,2/10/2018,四、小结,TIA是临床急症和重症，必须给予高度重视；ABCD2评分是临床最常用T