患者身份识别加PDA

济宁二院 骨一科 孙永丽,患者身份识别,患者身份识别是诊疗活动的重要步骤，是确保各项检查、治疗安全、准确执行的基础。为提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保各项检查、治疗的安全性，提高医疗质量和服务水平，保障患者的人身安全，减少医疗隐患。,一、患者身份识别的内容、方式患者身份识别贯穿于患者入院到出院的整个诊疗过程，其内容包括患者的姓名、性别、年龄/出生年月、病区、床号、住院号等。患者身份识别的方式主要包括:与患者与家属沟通，获取准确的信息;查阅患者的病历资料，两名以上的医务人员共同确认;腕带识别等。,二、患者身份识别的程序 (一)入院时的患者身份识别 (二)住院过程中一般患者的身份识别（三）特殊场所的患者身份识别 (四)围手术期的患者身份识别 (五)新生儿的身份识别 (六)重症监护室的患者身份识别,(一)入院时的患者身份识别1、患者住院实行实名制，入院登记处应认真核对患者的有效身份证件(身份证、户口簿、医保卡及其他有效证件等)，确认患者的个人信息真实有效后，填写并打印住院患者病案首页的基本信息(包括姓名、性别、年龄/出生年月、病区、住院号等).若患者处于神志不清、无亲友陪伴、危重抢救等特殊情况下，暂不能出示有效身份证明，患者或家属必须如实提供其基本资料，以利于入院登记处的信息填写和患者进入病区的身份核对。,2、患者进入病区后，护理人员应先对患者进行全面评估，根据患者的语言、行为能力，采取恰当的方式，准确获取患者身份信息。同时将患者的有效身份证明与病案首页进行核对，内容无误后规范地书写腕带。腕带内容包括患者姓名、性别、年龄、病区一病床、住院号、过敏药物等.孕产妇入院时，除核对有效身份证明外，还应核对孕产妇的准生证,3、将患者安置到病床后，护士应向患者及家属解释佩戴腕带的目的和意义，取得患者及家属的配合。再次与患者及家属核对腕带内容，确认无误后佩戴于患者手腕，若双手手腕均不适宜佩戴时，可改在脚踝部佩戴.,4、急诊进入抢救室的患者，若神志清楚或有家属、亲友陪伴，则应在抢救生命的同时，确认患者的身份，并为患者佩戴腕带，内容包括患者姓名、性别、年龄等;若其神志不清，且无家属或亲友陪伴，急诊抢救室的护士应立即为患者佩戴腕带，腕带内容包括临时编号、患者的性别、初步诊断等。待患者病情稳定或进入病区后，病房护士应重新采集并核对患者临时腕带上所载的信息，并更换正式腕带。,(二)住院过程中一般患者的身份识别1、在标本采集、服药、输液、输血、注射等各种诊疗活动前，医护人员必须严格执行查对制度，与患者及家属沟通，核对患者基本信息。 2、在给予患者化疗、放疗、介入、手术、拨牙等有创高危诊疗活动前，除应严格执行查对制度，做好腕带身份识别外，还应认真核对患者的病历相关信息，包括病理结果、影像学资料等，并应当以主动与患者及家属沟通作为患者身份识别的最后确认手段，防止误诊误治,3、患者因病情需要出科室接受检查或治疗时，应携带其申请单及X片等相关影像学资料，医务人员应严格核对申请单与腕带及其他相关资料的内容，严防患者在诊疗活动中发生身份、部位或方式的错误。,（三）、特殊场所的患者身份识别特殊场所是指人群聚焦、人群流动快或者风险较高的诊疗场所，包括急诊抢救室、输液厅、产房、高压氧舱等地方.,1、非住院而需要进入特殊场所诊治的患者，为避免人员流动大造成误诊、误治，护士应为其佩戴临时腕带，腕带内容包括姓名、性别、年龄等，并严格执行查对制度。2、住院患者到特殊场所接受治疗前，医务人员应先与患者及护送人员一起核对患者的基本信息及腕带内容，以确认患者身份.,(四)围手术期的患者身份识别 1、患者手术前一日，主刀医师、麻醉医师应亲自与患者及家属沟通，并且有护士在场三方共同确认患者身份，同时获得患者对病情和手术、麻醉的理解，并签署知情同意书。病房护士在核对患者的身份与病历后，按照医嘱的要求做好术前准备。,2、手术当日患者进入手术室前，手术医师应在患者的 手术切口部位用记号笔划线进行显现标识，并与患者及家属仔细核对基本信息、腕带及手术相关内容，核对无误后填写手术病人术前确认记录单的相关内容。,3、体表标示(手术部位的划线):位于体表可以标示的手术切口部位原则上必须用黑色记号笔划线标示; 体表手术部位划线时一定要和病人或家属做必要的沟通，说明体表划线是为了明示手术部位，但手术切口的长短与划线的长度无关;表格中划线仅是明确部位，与实际手术切口的具体形状无关.,4、手术前核对要在麻醉诱导前进行，手术病人本人（清醒可合作的病人），手术医生、麻醉师、巡回护士一起进行逐项核对，核对内容由巡回护士记录，并将参与核对人员名单记录。,5、手术前手术室护士(工人)携手术通知单到病房患者时应与病房护士在患者的床旁进行交接.6、患者入手术室后，腕带内容，巡回护士应再次核对患者病历与核对无误方能送入手术间.,7、手术开始前，手术医师、麻醉医师和巡回护士核对患者的病历、腕带内容、影像学资料及手术切口部位的标识等，并分别在手术安全核查表上签字确认.经签字确认的记录单应随患者的住院病历长期保存.8、经手术医师、麻醉医师、巡回护士核对并签字确认后，麻醉医师方可开始麻醉。,病房与病房交接1、转出科室护士接到患者转科医嘱后，通知患者或家属做好转科准备。2、转出科室事先通知转入科室，以便转入科室做好接收或抢救准备。3、转出前转出科室护士，应了解患者基本情况，做好心理疏导，缓解患者紧张情绪。,4、转出科室护士做好转科准备，完善各项护理记录，携带患者物品护送病人到转入科室5、转出科室护士与转入科室护士详细交接核对患者病情、治疗、皮肤、管道及物品等，填写病房与病房转科病人交接单，并做好交接记录。,(六)重症监护室的患者身份识别 1、患者进入重症监护室时，重症监护室的医务人员救治患者的同时，应严格核对患者的腕带内容和病历基本信息. 2、术后进入重症监护室的患者，除按照一般重症患者进入重症监护室的程序进行身份识别外，还应核对手术方式、部位、麻醉方式等手术相关内容。,3、重症监护室的患者，若可以清楚表达意志、清晰对答，医务人员救治患者亲自交谈，核对基本信息和腕带内容。4.由于病情允许，患者需要转出重症监护室或出院时，经管医务人员应再次核对患者的腕带内容与病历资料，并与患者及家属沟通，确认身份无误后，方能转出或出院。,三、患者身份识别的处理1、经过以上程序对患者身份识别无误后，方可按照诊疗常规对患者进行相关检查或治疗。2、若检查或治疗过程中确定对患者的身份识别有误应立即停止相关的检查或治疗，可能或已经对患者造成损害的，应立即进行补救，防止损害扩大，并按照医院医差错事故登记报告处理制度进行处置。,移动技术(PDA)-医院信息化发展趋势,移动化 诊疗信息的实时采集与处理床边信息系统（数据终端）条码化减少错误提高效率,移动护理系统：是以医院现有的医院信息 系统（HIS）为基础，以移动手持电脑设备（PDA）为硬件，配合无线局域网络技术，实现HIS系统在病房的扩展与延伸的床旁工作终端执行系统。,患者腕带佩戴,一、佩戴腕带前，护理人员应向患者及其家属解释佩戴腕带的目的和意义，以取得患者及其家属的配合。 二、对需佩戴腕带的患者，护理人员应认真、规范地书写腕带内容，经核对无误后，方可为患者佩戴。腕带松紧要适宜，以腕带与手腕/脚跺间隙能放入患者本人二指为宜。,三、佩戴腕带前应检查患者手腕/脚踝部皮肤、血运情况，避免在具有伤口、新鲜疤痕、血运不良等情况的部位佩戴