糖皮质激素,

糖皮质激素在临床的应用及思考,刘玉峰,糖皮质激素(GC)的临床应用,1935年1948年疗效/风险比,短效（可的松、氢化可的松）中效（泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松 龙、曲安西龙）长效（地塞米松、倍他米松） 甲基泼尼松龙对正常内源性皮质醇的分泌影响最小，地塞米松影响最显著。,糖皮质激素药物的分类,抗炎作用免疫抑制作用抗休克作用抗毒作用,糖皮质激素的药理作用,短效激素主要作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗；长效激素不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药；临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素。,糖皮质激素的临床应用原则,在中效激素的选择中，主要遵循以下原则：肝功能正常者，应选用泼尼松而非泼尼松龙；肝功能受损者，必须选用泼尼松龙；如患者不能口服，静脉注射选用甲基泼尼松龙；危重自身免疫性疾病（如狼疮危象），常常需要甲基泼尼松龙冲击治疗。,糖皮质激素的临床应用原则,计划较长时间（2周）使用激素，建议每日1次，在上午8时左右顿服泼尼松，不推荐每日3次口服；不推荐夜间睡前口服泼尼松，风湿性疾病患者解决夜间疼痛建议使用非甾体抗炎药；不推荐反复注射超长效激素。,糖皮质激素的临床应用原则,氢化可地松 强的松 甲强地龙 去炎松 地塞米松 倍他米松（皮质醇） (泼尼松) (甲强龙) (阿塞松) 20mg = 5mg = 4mg = 4mg = 0.75mg = 0.5mg,低 效 中 效 高 效,基因水平机制非基因水平机制 特异性非基因水平机制 非特异性非基因水平机制,糖皮质激素的作用机制,表1 糖皮质激素治疗剂量分组及作用机制,日晨单剂量法隔日疗法 每日3次给药法冲击疗法,糖皮质类固醇激素的应用方法,反跳现象 下台阶 小剂量 虚弱综合征 乏力、纳差、消沉、发热、呕吐、肌肉酸痛、依赖 、恐惧 隔日服用GC ，以减少对垂体的抑制,长期应用GC的不良反应,应激危象 感染 外伤 分娩 手术 呕吐 腹泻 脱水 饥饿 寒冷 过劳 加大GC用量，已停用者可再次应用骨质疏松 绝经后的妇女 70岁以上的男性生长抑制 生长期的儿童 青少年,长期应用GC的不良反应,无指征地使用超大剂量GC和“冲击疗法” 治疗“自身抗体” 重视皮肤表现，忽视系统异常 GC剂型选择不当 地塞米松 激素性肌病 精神症状抗生素保驾,GC应用中的误区,1在GC治疗前应充分考虑到其不良反应，并就此及应用GC治疗的必要性与患者进行讨论，以增加患者依从性。2起始剂量，如何减量以及长期维持量取决于所患风湿病种类、疾病活动程度、出现不良反应的危险因素以及患者的个体反应性。根据疾病症状的节律和自身GC分泌的昼夜节律特点决定给药时间。,欧洲风湿病防治协会（EULAR）治疗风湿病的十点建议,3在开始GC治疗前，应对可能产生的合并症及其危险因素进行评估，必要时给予相应治疗，包括高血压、糖尿病、消化性溃疡、近期发生的骨折、白内障、青光眼、（慢性）感染、血脂异常以及合并应用非甾体抗炎药等。,欧洲风湿病防治协会（EULAR）治疗风湿病的十点建议,4需要长期GC治疗的患者应维持最小治疗剂量，在病情得到缓解或疾病活动度较低的情况下应逐渐减量。5在治疗期间，应根据患者出现不良反应的危险因素、GC用量和时间对患者的体重、血压、浮肿情况、心功能、血脂、血（尿）糖以及眼压等进行监测。,欧洲风湿病防治协会（EULAR）治疗风湿病的十点建议,6泼尼松剂量7.5mg/d且持续超过3个月者应补充钙和维生素D。应根据患者是否存在糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP）的危险决定是否加双膦酸盐。,欧洲风湿病防治协会（EULAR）治疗风湿病的十点建议,7与非甾体抗炎药合用时，应予适当的胃保护治疗，包括质子泵抑制剂（PPIs）、米索前列醇或换用选择性COX-2抑制剂。8GC治疗超过1月的患者，术前应制定围手术期GC用药方案，以预防肾上腺皮质功能不全。,欧洲风湿病防治协会（EULAR）治疗风湿病的十点建议,9孕期应用GC治疗对母婴而言无额外的不良反应。10接受GC治疗的儿童应定期检查生长情况，并考虑给予生长激素替代治疗以防止生长发育不良。,欧洲风湿病防治协会（EULAR）治疗风湿病的十点建议,钙维生素D双膦酸盐,骨质疏松（GIOP）的防治,预防GC所致骨质疏松的参考建议模式图,术前和术后给予足量的GC替代治疗 中等大小的手术可以考虑术前给予氢化可的松100mg静点 较大手术可于麻醉前给予氢化可的松100mg，此后每8小时重复，共静点4次。术后GC剂量可每日减半至术前水平。,外科手术,妊娠期妇女的GC治疗对母婴而言无额外的不良反应 ，当然，妊娠相关的不良反应如：高血压、糖尿病及骨质疏松发生的危险性可能增加 。小剂量GC不影响胎儿的生长发育，FDA也认为GC无致畸性（B级证据）。对于哺乳期妇女，小剂量GC是安全的，服药4小时后哺乳可以进一步增加安全性。,妊娠和哺乳,生长激素可以增加接受GC治疗患儿的身高，治疗周期一般为24年。对处于生长发育期的儿童，应建议同时接受儿科医生的治疗指导。,生长发育,“转录后抑制”是GC的药理作用机制，而“转录后激活”则多与GC的不良反应有关。目前研究较多的是一类选择性GC受体增强剂（selective glucocorticoid receptor agonist, SEGRA）,其机制是选择性地作用于特定受体，发挥强大的转录后抑制作用，尽量减少转录后激活作用。SEGRA可能是较理想的GC替代物。,GC的替代物,外用糖皮质激素 在皮肤科的应用,抗炎作用抗增生作用免疫抑制收缩血管作用,外用糖皮质激素的药理作用,表2 外用糖皮质激素分级（四级法）,皮肤病的性质皮损的严重程度及分期皮损部位患者年龄皮损面积及时间,外用糖皮质激素的合理应用,使用方法 间歇冲击疗法 序贯疗法,外用糖皮质激素的合理应用,表3 不同外用糖皮