护理文书内科片

,护理文书书写规定 -内科片培训 韩军霞 2015.2.5,护理文书书写基本要求客观、真实、准确、及时、完整注意：写你所做 做你所写该写的要写到，写到的要做到,体温单,转科患者由转入科室填写，现要求填写具体转入时间，如转消化内科9时35分转科或搬床后，需在原床号、科室后加（），并写明新的床号、科室。如（消化内科）（1床）,体温单,一级护理、病重患者无Q4h测体温的要求，病重每日测体温、脉搏、呼吸3次（7:00,15:00,19:00），只有当体温达到38.5及以上者，要求每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00体温在38.5以下，3:00可以不测）,体温单,发热患者，物理降温或药物降温半小时后，若体温不降或上升者，可暂时不绘制降温体温，但需在护理记录中作相应的记录，同时最高体温在体温单上要有体现，待体温下降后再绘制降温体温,体温单,体温单尽量减少外出、拒测字样，各科室根据本科室患者情况，灵活掌握。注意：患者由于诊疗活动而外出，临时外出（如入厕）回病房后需要补测。凡体温单记录外出，护理记录上均要记录外出时间、返回时间，即体温单、护理单做到相统一。,体温单,如果患者脉搏超过180次分，应在体温单上绘制，并在护理记录单上记录实际脉搏数以及处理过程。使用心脏起搏器的患者，应以红“”内加“ H ”表示,体温单-疼痛曲线的绘制：,疼痛评估以数字分级法为标准，用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。评分用“P”表示，绘制体温单上，两次疼痛之间用蓝线相连。03分Qd (15:00),4分以上Bid评估（7:00,15:00），连续三天3分以下改Qd至出院,体温单-疼痛曲线的绘制：,重度疼痛处理后（静脉注射15分钟后、皮下注射30分钟后、口服药物1小时后、），复评的疼痛分值用红“O”画在镇痛处理前的同一纵格内的相应分值处，并用红虚线相连，下一次疼痛评分应与疼痛处理前疼痛评分相连。注意：凡给予镇痛处理的病人需进行疼痛复评并记录,体温单,小便失禁用“ ”表示。如:小便失禁医嘱需记录尿量患者应记录为2000/ 15:00前入院患者均需询问记录患者的大便次数,体温单,体重栏：不能称体重的患者，均记录卧床，不得出现扶入、平车、轮椅等字样引流量记录用词应统一，如：胸、腹腔引流（左）/（右），胃管引流不应记录胃肠减压,医嘱单,护士在执行时，应当理解、判断医嘱内容是否规范，如有疑问与医生联系。,入院护理评估记录单,打开朝阳医院入院患者护理评估记录单.doc,入院护理评估记录单,应在本班内评估完成， 如果急诊入院的病人，且意识不清无陪护的患者评估，可在24小时内完成（如意识转清或有家属及时完成）。,入院护理评估记录单,注意：只有生活习惯、睡眠针对既往进行评估神志、语言能力、心理状态、自理能力、大、小便应评估患者入院当时的情况，（解释：心理状态如平时心理稳定的患者，突发大出血）,入院护理评估记录单,注意：忌食应根据患者现病情及既往史进行记录,打开日常生活活动功能评估表.doc,ADL是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。得分越高，独立性越强，依赖性越小。若达到100分，也不意味着能完全独立生活，也许不能烹饪、料理家务和与他人接触，但不需要照顾，可以自理。,日常生活活动功能评估表,评分标准：20分以下：生活完全依赖他人20-40分：生活需要很大帮助，依赖明显40-60分：生活需要帮助60分以上：生活基本自理100分：正常,日常生活活动功能评估表,进餐：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 10分：可独立进食（在合理的时间内 独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（进食过程中需要一定的帮助，如协助把持餐具）0分：需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管,日常生活活动功能评估表,穿衣： 10分：可独立完成 5分：需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0分：需极大帮助或完全依赖他人 如：进餐能自理 10 穿衣要协助 5,日常生活活动功能评估表,洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分：在洗澡过程中需他人帮助洗漱5分：可自己独立完成0分：需他人帮助,日常生活活动功能评估表,大便控制 10分：可控制大便 5分：偶尔失控（每周1次）， 或需要他人提示 0分：完全失控，或留置导尿管,日常生活活动功能评估表,入厕：包括去厕所、解开衣裤、 擦净、整理衣裤、冲水： 10分：可独立完成 5分：需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0分：需极大帮助或完全依赖他人,日常生活活动功能评估表,扶椅转移： 15分：可独立完成 10分：需部分帮助（需他人搀 扶或使用拐杖）5分:需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0分:完全依赖他人,日常生活活动功能评估表,平地行走45m： 15分，可独立在平地上行走45m 10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过渡衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人的搀扶或使用拐杖、助行器等辅助工具） 5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过渡衰弱、视力等问题，在较大程度上需他人的搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人,日常生活活动功能评估表,上下楼梯：15分:可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）10分:需部分帮助（需扶着楼梯，或使用拐杖等）5分:需极大帮助(他人搀扶)0分:完全依赖,压疮风险评估单,打开外带压疮及高危患者追踪记录单成人患者压疮风险评分13-17分，每周评估1次；评分12分的每周评估2次，建立动态评估，病情变化随时评估注意：每日三班、班班评估,跌倒/坠床风险评估单,评分45分每周评估一次评分 60分每天评注意：-如果总分25分时应建立措施：1 使用床挡2 使用约束带 3 起床时有人搀扶 4 警示标识5 安全教育6总分25分每日评估45分每班评估一次淮南朝阳医院跌倒坠床风险评估.doc,管道滑脱危险因素评估单,打开管道滑脱危险因素评估表管道评分总分13分，为管道滑脱高危人群，需要上报。管道评分应实行动态评估，记录评 估日期时间，要求精确到分钟 ，同时要与护理记录相一致。PICC 置管在类,住院患者护理记录单,无执业许可证的人员与进修人员书写的护理文件，各科室带教老师及时审阅、修改书写过程中出现错字时，保留原记录清楚、可辨，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖原来的字迹。,住院患者护理记录单,根据相应专科的护理特点书写；护理记录要做到有情况随时记录，采用“问题-处理-效果”三段式的方法记录。,住院患者护理记录单,打开住院患者护理记录单.doc,脉搏短绌的患者记录 HR/P，与体温单相符签名不需要每次记录都签名每班下班前均需签名（记尿量、测血压）疼痛：凡给予镇痛处理的病人需进行疼痛复评并记录，且与体温单相符,住院患者护理记录单,日期每天只填一次，由首班填，如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。,病危、病重患者护理记录,共性：根据相应专科的护理特点书写，病危、病重患者每班至少记录1次因抢救危重症病人未能及时书写记录时，应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间,病危、病重患者护理记录,抢救时间、死亡时间，要与医疗记录一致。（佩戴手表、走廊、办公室、电脑）,病危、病重患者护理记录,病危、病重患者应每日统计出入量，不足24小时按实际小时数记录出入量，可记为：量/具体小时入量：包括饮食含水量及饮水量，静脉输液、输血量。,病危、病重患者护理记录,出量：包括小便、呕吐量、出血量、各种引流液量，大便等（成形便单位为g,水样大便或便血时单位用“ml”），除记量（ml）外还需观察其颜色及性质，并记录于病情栏内。,病危、病重患者护理记录,如果病重患者使用住院患者护理记录单记录出入量，在其他栏内记录：入量/出量；如果医嘱记录24小时出入量，则每次入量均需详细记录；如果医嘱无记录24小时出入量，则需白班、小夜班、大夜班记录本班出入量，最后由大夜班总结在体温单即可,病危、病重患者护理记录,病危、病重患者如果使用病危患者护理记录单，当医嘱停病重、病危时，可改用一般护理记录单 ，并在记录单上写明医嘱停病重、病危，改为X级护理，“下接住院患者护理记录单”字样，页码接上续编 。转接的一般护理记录单上应记录首次时间。,特殊护理记录单,PICC穿刺记录单急诊、危重、一般病人转运交接单 护理会诊单危重患者的风险评估单输血安全护理单表格详细，只需逐项填写或打即可,住院病人健康教育评价单,