小儿危重症早期识别和处理

一看 观察腹部及胸廓运动 胸廓的轻微起伏 通气时无上腹部胀气 皮色转红、氧饱和度上升二听 听呼吸音 气体进入两侧肺脏 两侧呼吸音对称 上腹部（胃部）无气体充入声音三拍片 胸片,胸片,C、循环支持(Circulation),胸外按压（位置、手法、深度、频率）有效判断,胸外按压指征,如果6秒内没有明确感知脉搏(婴儿的肱动脉或股动脉)，进行胸外按压。尽管有供氧和通气，如果患者脉搏小于60次/分钟并有灌注不足的征象（即：苍白，紫绀），开始胸外按压。,方法：,新生儿应在胸骨体两乳头连线下方： （1）拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。 （2）双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。,儿童按压位置：在两乳线连线中点按压深度：胸廓下陷1/21/3频率：每分钟100次/分CPR压吹比：不论CPR的对象(除了新生儿3:1，儿童双人15 : 2)所有压吹比皆为30:2,D、药物(Drug),肾上腺素剂量、用法液体选择、剂量和速度抗菌素（感染）,建立通路,静脉通路：新生儿、严重循环不良的患者静脉通路建立十分困难 骨髓血管通路：如果不能马上建立可靠的输液通路,那就建立骨髓血管通路，可以安全的使用肾上腺素,液体,血制品和儿茶酚胺,骨髓通路的建立,骨髓内存在不塌陷的静脉丛，从这里置管只需要30-60秒的时间一般用骨髓刺穿针或标准18号针在胫骨粗隆内侧以下1-1.5cm处进行穿刺，也可以在股骨远端、内踝和髂前上棘穿刺还可以取血做血型，血交叉，生化和血气,骨髓通路的建立,建立输液通路（推荐骨髓穿刺输液）,中心静脉通路,有经验的急救医务人员可以股静脉、颈内静脉、颈外静脉放置中心静脉导管 中心静脉给药更安全，尤其是对一些渗漏进组织后易引起组织坏死的药物如肾上腺素、钙剂和高张碳酸氢钠等。,肾上腺素渗漏,气管内用药：如果不能建立血管通路，你可以通过气管内导管给脂溶性药物，例如：利多卡因，肾上腺素，阿托品，纳洛酮,肾上腺素,（1） 指征 在2分钟的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续仍 60次/min。（2）剂量 静脉注入的剂量是0.lml/kg的1:10,000溶液（0.01mg/kg），气管内给药：0.1mgkg (1:1000,0.1ml/kg)，需要时3-5 min重复1次或静脉维持0.1-1ug/kg.min。,扩容剂,（1）指征 有低血容量、血液分布异常等休克（2）扩容剂的选择 可选择等渗晶体溶液，推荐生理盐水。（3）方法: 首次剂量为10-20ml/kg，经静脉推入，速度根据病情决定。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入2-3次。,碳酸氢钠,（1）指征: 在一般的心肺复苏（CPR）过程中不鼓励使用碳酸氢钠,如在对其它治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时（pH7.2）使用。（2）剂量: 2 mmol/kg，用5%碳酸氢钠溶液3.3ml/kg, 用注射用水稀释成等渗后经脐静脉缓慢注射（5min）。 注意: 应在建立充分的人工呼吸和血液灌流后应用。,抗菌素应用（脓毒症）,1小时内使用抗生素选用强有力广谱抗菌素（降阶梯治疗）静脉用药联合用药（能覆盖G+和G-菌）疗程（普通感染8天，耐药菌感染2-3周）病灶清除（感染灶处理）病原检测（有样必采）,E、监护和检测,心电监护血气电解质血糖血常规尿量,F、电复律,指征：房颤房朴，室颤，房性、室性心动过速，无脉心律。复律方式选择：同步与非同步剂量：同步 1焦尔/公斤2焦尔/公斤 非同步 2焦尔/公斤4焦尔/公斤,2、后期生命支持,1）心血管系统2）呼吸系统3）泌尿系统4）中枢神经系统,心血管系统 心脏复跳后，必须纠正低血压，防止再度休克。应分析低血压的原因如酸中毒、电解质紊乱、心功能不全、血容量不足、呼吸功能不全及抢救过程的并发症如气胸、心包填塞等，并根据不同病因加以处理，如低血压是由心肌收缩无力所致，可应用中剂量的多巴胺或多巴酚丁胺。若是因严重心动过缓引起，可选用异丙肾上腺素，药物治疗无效时应用心脏起搏器。,血管活性药物,（1）多巴胺 5g-20g/kg.min首选血管活性药（2）肾上腺素 0.1-1g/kg.min持续静脉泵注， 心肺复苏、冷休克有多巴胺抵抗时首选（3）去甲肾上腺素 0.05-0.3g/kg.min持续静脉泵注，暖休克有多巴胺抵抗或心动过速时首选（4）莨菪类药物 主要有阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱。经常规处理，血压回升但灌注不良时应用,血管活性药物,（5）正性肌力药物 伴有心功能障碍可用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺5-10g/kg.min 持续静脉泵注。多巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农。 （6）硝普钠 心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物基础上，可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠0.5-8g/kg.min 。,呼吸系统 自主呼吸过慢或过弱时应给予机械通气，同时进行动脉血气监测，根据血气分析结果调整通气参数。采取保护性通气策略，防止过度通气。 过度通气的危害： 通过其缩血管效应降低脑灌注，导致脑缺氧 过度通气可以影响静脉回流，降低心排量 增加肺容量性损伤,肺保护策略, 小潮气量 6ml/kg 控制平台压在30cmH2O以下 持续保持肺泡开放 允许性高碳酸血症,如只有靠高浓度氧才勉强维持氧合时，要考虑急性肺水肿、肺损伤、ARDS的可能，可给予呼气末正压通气、利尿药、血管活性药或强心药治疗。 经常规机械通气治疗不能改善氧合可考虑俯卧位机械通气、支气管镜肺灌洗、高频振荡通气、应用体外膜肺（ECMO)。,俯卧位机械通气,支气管镜肺灌洗,ECMO治疗ARDS,肾脏系统 少尿或无尿时应区分肾前性还是肾性，针对不同原因加以处理，如有循环不良、心功能不全者予以扩容、血管活性药物及强心药物，肾小管缺氧而发生的急性坏死所致者，则按急性肾功能衰竭处理。 病情危重的可考虑肾脏替代治疗（CRRT),中枢神经系统 复苏后如出现昏迷、惊厥、中枢性高热，提示有脑水肿可能。其治疗主要是通过维持正常或稍高的平均动脉压，降低已升高的颅内压来提高大脑的灌注压。 颅内灌注压=平均动脉压颅内压,为防止大脑氧耗量增加，要保持正常体温。发热（中心温度升高）时，体温每升高1氧代谢需求增加大约10，因此CPR后期应避免体温的升高复苏后患者仍然持续昏睡，应保持亚低温，降低温度到32-34，持续12-24小时，因为低温有助于脑复苏。并用苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮等控制惊厥。将患者头部抬高300 ，以利大脑静脉的引流。进行气管内吸引时动作要轻快，以免增加颅内压。,病例分析1,患儿，女，6月，体重8公斤咳嗽伴腹泻4天，气促1天脸色苍白，双吸气，刺激无哭声需了解和记录哪些临床症状和体征？如何评估和诊断？如何处理？,评估,1、一般情况2