骨质疏松OP的诊断和治疗

骨质疏松(OP)的诊断和治疗,骨质疏松(OP)的概念,骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病。,骨质疏松(OP)全球发病现状,全球进入老龄化社会,骨质疏松症的患病率和发病率日益增高，全球50岁以上的人群中,女性OP发病率为1/3,男性为1/5，全球约2亿人患有OP,中国OP的发病现状,2008年10月20日，北京发布的骨质疏松防治中国白皮书（以下简称白皮书）指出： 我国50岁以上人群中OP总发病率为15.7%,至少有6944万人患有OP，其中60岁以上妇女约40%患有OP，80岁以上妇女绝大多数患有OP，有2.1亿人低骨量，存在OP的风险,OP的危害,白皮书指出：在我国70-80%的中老年人骨折是由OP引起的，其中每年新发椎体骨折约181万人，髋部骨折病例为23万人，其中30%左右因此而死亡。北京和上海老年人由骨质疏松症（OP）引起的骨折发生率为15%，WHO预测，到2050年，我国因OP导致的股骨颈骨折患者将由1990年的170万人增至630万人，老年女性约有1/3发生脊椎压缩性骨折，8%的老年妇女会发生股骨头骨折，由此带来的医疗费用的每年支出由现在的150亿增长至800亿人民币,WHO认定OP为五大疾病之一,高血压动脉硬化糖尿病肿瘤骨质疏松症 (OP),国际骨质疏松日,WHO将每年的10月20日定为“国际骨质疏松日” 21世纪的第一个十年（2001-2010）确定为骨与关节病的十年,我国卫生部于2002年10月20日正式启动中国的“骨骼与关节健康10年活动”今年的主题是“站起来，为骨骼说话” 2008年10月20日，中国健康促进基金会骨质疏松基金会与国际骨质疏松基金会在北京共同启动“2008-2009世界骨健康年”银丝带活动,我国防治OP现状,白皮书主编上海华东医院OP研究中心主任著名专家朱汉民教授指出： 我国防治OP存在的主要问题：,医学专业教育不足诊断能力及设备不足科普教育不足培训资金投入不足,白皮书建议:,加强医务人员培训设立专业培训和资格考试将骨质疏松症列入医学生教材呼吁国家加大OP诊断设备的投入,开展OP诊断和检查,并将OP检查列为中老年人常规体检项目这一呼吁选择健康生活方式,每天喝400ml牛奶,多哂10分钟太阳,多走20分钟路,不吸烟,不酗酒,中老年人每年进行BMD检测,OP分类,原发性OP：绝经后骨质疏松症(I型) 老年性骨质疏松症(II型)继发性OP继发于其他疾病或药物或骨折后 长期卧床所致的OP特发性OP多发于青壮年，无明确的原因,不可控因素人种老龄（65岁）女性绝经（含过早绝经和人工绝经）个人脆性骨折史母系家族脆性骨折史,骨质疏松的风险因素,可控因素低体重性激素低下不良生活习惯（吸烟、酗酒、过量咖啡、过量碳酸饮料）偏食、贪食光照少长期卧床有影响骨代谢的疾病长期服用减少骨量的药物,骨质疏松的风险因素,影响骨代谢的疾病,1、艾滋病/艾滋病毒; 2、炎性肠病; 3、淀粉样变性; 4、胰岛素依赖型糖尿病; 5、强直性脊柱炎; 6、慢性阻塞性肺疾病; 7、先天性紫质症; 8、吸收不良综合征; 9、柯兴(氏) 综合征; 10、肥大细胞增生病; 11、饮食失调(例如神经性厌食症) ; 12、多发性硬化症; 13、多发性骨髓瘤; 14、胃切除术; 15、恶性贫血; 16、高雪氏病; 17、类风湿关节炎;,18、血色素沉着症; 19、严重肝脏疾病,特别是原发性胆汁性肝硬化; 20、血友病; 21、高位截瘫;22、甲状旁腺功能亢进; 23、口炎性腹泻; 24、性腺机能不足,原发性和继发性(如闭经) ; 25、脑卒中(脑中风) ; 26、低磷酸酯酶症; 27、地中海贫血; 28、特发性脊柱侧凸; 29、甲状腺毒症; 30、不合理膳食; 31、肿瘤分泌甲状旁腺激素相关的肽; 32、体重减轻; 33、女运动员三联征,影响骨代谢的疾病,可能减少骨量的药物,1.铝; 2.锂; 3.抗癫痫药(苯巴比妥,苯妥英钠) ;4.细胞毒类药物; 5.长期使用肝素; 6.长效黄体酮(静脉用) ; 7.糖皮质激素及促肾上腺皮质激素; 8.甲状腺素过量; 9.促性腺激素释放的激素激动剂; 10.他莫昔芬(绝经前使用) ; 11.免疫抑制剂; 12.全肠外营养,OP的临床症状,腰背疼痛身高变矮、驼背、多在疼痛后出现呼吸功能下降骨折：股骨颈、脊椎、髋部、桡尺骨骨折最为常见,OP患者腰背疼痛特征,沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时减轻，直立时后伸或久立，久坐时加剧，日间疼痛轻，夜间和晨起时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重OP患者疼痛通常因胸腰椎压缩性骨折引起，疼痛可为急性的，2-3周后逐渐减轻，部分患者可呈慢性腰痛 OP患者若压迫相应的脊神经可出现四肢放射痛，双下肢感觉运动障碍，肋间神经痛、胸骨后疼痛，也可出现上腹痛,OP患者驼背、变矮的原因,由严重的OP引起的脊椎变形和压缩性骨折所造成的,OP患者呼吸功能下降如何造成？,胸椎、腰椎变形和压缩性骨折，可使胸廓畸形，肺活量和最大换气量因之而显著减少而伴发肺气肿，出现胸闷、气短、呼吸困难等症状,OP的诊断,病史询问： 疼痛部位、程度、使疼痛加剧或减轻的 姿势、曾经服用过的药物、月经情况、病史、家族史、饮食和运动情况、生活习惯体格检查： 检查身高、 检查疼痛部位骨密度检查骨代谢生化检查及内分泌检查,骨代谢生化检查,【骨吸收指标】： NTXI型胶原氨基末端肽（标本为尿和血清）CTXI型胶原羧基末端肽（标本为尿和血清）DPD脱氧吡啶交联（标本为尿液）,骨代谢生化检查,【骨形成指标】： BAP骨特异性碱性磷酸酶（标本为血清） OC骨钙素（标本为血清）PINPI型原胶原氨基端（N-端）延长肽 （标本为血清）,骨代谢生化检查,血清骨无机质检测血清总钙和游离钙血清无机磷血清镁,骨代谢生化检查,尿无机盐成分检测尿钙尿磷尿镁,内分泌检查,性激素水平甲状腺素浓度促甲状腺素浓度蛋白电泳,骨密度（BMD）测量部位, 【腰椎正位R.O.I】：L1L4 【髋关节R.O.I】：注：可测量任意一侧髋骨，也可以双侧同时测量,Neck股骨颈G.T.大粗隆Inter.Tro粗隆间Wardward.s三角,骨密度（BMD）测量部位, 【前臂R.O.I】： 测量非优势手即左前臂，左前臂有骨折或炎症时可测量右前臂,Ultradis前臂超远端Midradius前臂中端 1/3前臂远端（桡骨1/3处）,骨密度（BMD）检查方法,双能X线吸收技术（DXA）：辐射剂量小，精确度高、无消耗品，是WHO唯一批准推荐诊断骨质疏松的诊断技术。也是美国NOF建议的确诊骨质疏松症的首选方法。其诊断标准为诊断骨质疏松症的金标准，能够用于早期诊断和治疗监测。,哪些人需要做骨密度检查?,所有50岁以上女性；所有60岁以上男性；所有围绝经期和绝经后妇女；所有有脆性骨折史的患者；所有有家族骨折史的患者；长期卧床者。,哪些人需要做骨密度检查?,年龄40岁，且有下列不良生活习惯者：长期大量摄入咖啡；长期超量吸烟（超过20支/天）；长期酗酒；长期摄入碳酸饮料；长期不当节食减肥者；长期日照不足或饮食VD不足；长期偏食、贪食。,糖尿病患者；甲亢患者；甲旁亢患者；垂体泌乳素瘤患者；性腺功能低下患者；库欣氏综合症患者；腺垂体功能减退患者；肢端肥大症患者；高尿钙症患者；长期使用甲状腺素治疗。,内分泌科哪些病人需要做骨密度检查?,胃肠吸收功能不全综合症；胰腺功能不全；慢性肠道炎症；消化性溃疡；厌食症、贪食症；女性运动员三联症；长期使用含铝抗酸剂患者。,消化内科哪些病人需要做骨密度检查?,原发胆汁性肝硬化；原发硬发性肝管炎；酒精性肝病；病毒性肝炎引起的肝硬化；肝移植。,肝病专科哪些病人需要做骨密度检查?,所有绝经后妇女；所有围绝经期妇女；子宫切除术后；卵巢切除术后；更年期综合症；长期接受激素替代治疗者；多次使用肝素治疗。,妇产科哪些病人需要做骨密度检查?,偏瘫患者；截瘫患者；肌营养不良患者；僵人综合症患者；肌强直综合症患者；长期使用抗癫痫药物患者。,神经内科哪些病人需要做骨密度检查?,内风湿性关节炎；系统性红斑狼疮；强直性脊柱炎；皮肌炎；干燥综合症；混合性结缔组织病。,风湿科哪些病人需要做骨密度检查?,正在接受糖皮质激素治疗的下列患者：老年慢性阻塞性肺疾病；支气管哮喘。,呼吸内科哪些病人需要做骨密度检查?,白血病；溶血性贫血；血友病；骨髓增生异常综合症；高雪氏病肥大细胞增生症。,血液内科哪些病人需要做骨密度检查?,多发性骨髓瘤淋巴瘤晚期癌症骨转移长期使用免疫抑制剂患者前列腺癌内分泌治疗乳腺癌芳香化酶抑制剂治疗妇科恶性肿瘤术后化疗,肿瘤科哪些病人需要做骨密度检查?,肾性骨营养不良；透析性骨病；肾小管酸中毒；肾移植术后；使用糖皮质激素治疗肾脏疾病者。,肾内科哪些病人需要做骨密度检查?,长期颈间、腰腿痛患者；不明原因疼痛患者。,康复科 哪些病人需要做骨密度检查?,胃大部分切除术后；小肠短路手术后；甲状腺肿块手术后；长期静脉营养支持治疗者。,乳甲胃肠外科 哪些病人需要做骨密度检查?,老年性骨质疏松患者；脑动脉硬化；脑梗塞。,老年科哪些病人需要做骨密度检查?,骨密度（BMD）概念及峰值骨量（PMB）的概念,骨密度表示每平方厘米中含多少克骨矿物质，英文符号为BMD，单位为克/平方厘米。骨密度测定是评定骨量丢失、诊断骨质疏松症的重要手段，如同糖尿病以血糖为诊断指标、高血压以血压为诊断标准，骨质疏松症以骨矿量为诊断标准。一个个体在正常的状态下发育成熟后骨量达到他一生中的最高值，即峰值骨量，此时他的骨密度是其峰值骨密度。峰值骨量与遗传、营养、 身体活动和运动等许多因素有关。,T值（T-score）,把受检者的骨密度与同种族同地区正常青年人的峰值骨密度做比较 被检者的骨密度-同种族同地区青年人峰值骨密度的平均值T-score= 同种族同地区青年人峰值骨密度的标准差,Z值（Z-score）,把受检者的骨密度与同年龄同种族同性别的人的骨密度做比较,标准差（SD）,一个很专业的医学统计学用语,无须计算直接看T值和Z值,骨密度仪附带的软件包中储存着不同种族的正常青年人的峰值骨密度的研究及参考数据库，做完检查后计算机会自动把受检者的T值和Z值计算出来，并打印成骨密度检查报告单，医师无须计算直接看T值和Z值，并参照骨质疏松骨密度检测诊断标准即可给患者诊断,骨质疏松的诊断标准,世界卫生组织（WHO）骨质疏松症诊断标准 目前国内外骨质疏松症的诊断标准是以双能X线吸收技术的数据制定的。1994年世界卫生组织（WHO）根据白人妇女骨密度基础数据制定的骨质疏松症的诊断标准如下:,WHO骨质疏松症诊断标准,骨质疏松的诊断标准,中国标准（1999年）,用骨矿含量诊断及分级标准（主要用于女性成人，男性参照执行）同时参考世界卫生组织（WHO）的标准，以种族、性别、地区的峰值骨量（均值为M）为依据。 M1SD 正常 M12SD 骨量减少 M2SD 骨质疏松症（根据诊治的要求，分为轻、中二级） M2SD 伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症,DXA测量的辐射剂量与其他X线照像的辐射剂量的比较自然光环境：58SV每日骨密度检查：15SV每次乳腺照相：450SV每次胸片：50150SV每次腰椎侧位片：700SV每次脊椎正侧位：18002000SV每次 VFA（椎体骨折平价）：3050SV每次,DXA检查的有关安全性问题,DXA检查的有关安全性问题,DXA的放射安全技术员须距检查床边缘1米以上的距离一般不需要房屋式屏障，且无须特殊防护不建议妊娠和哺乳期妇女进行DXA检查,腰椎：取LI-L4的T值平均值髋关节：取T值最低者前臂：取桡骨1/3处T值无论T值如何，只要有脆性骨折存在，且可除外继发骨折因素，即可诊断为骨质疏松症。,骨密度诊断细则（使用T值诊断）,围绝经期妇女和绝经后妇女及50岁以上男性BMD报告原则：使用T值适用于WHO骨质疏松症的诊断标准,骨密度诊断细则,未绝经妇女和50岁以下的男性的BMD报告原则：使用Z值，不能使用T值，尤其是儿童Z值等于或小于-2.0表示：骨密度低于同龄人Z值大于-2.0，表示：骨密度在同龄人范围内注：单独依据BMD不能诊断50岁以下男性患有骨质疏松症,骨密度诊断细则,OP的治疗,药物治疗非药物治疗,药物种类,骨吸收抑制剂（雌激素及雌激素受体调节药、降钙素、双膦酸盐、噻嗪类药物）骨形成促进剂（甲状旁腺激素、氟化物、维生素K2、雄激素、蛋白同化激素）既促进骨形成又抑制骨吸收的药物（雷奈酸锶）中成药（仙灵骨葆胶囊、骨松宝胶囊、骨康胶囊、强骨胶囊）,国外治疗指南,美国NOF（美国国家骨质疏松基金会）于2008年2月23日最新发布骨质疏松预防和治疗临床医师指南，欧洲IOF（欧洲骨质疏松症和骨病基金会）即国际骨质疏松症基金会于2007年10月最新发布绝经后骨质疏松症诊断和管理欧洲指导意见。,国外治疗指南,两部指南共同指出骨质疏松症患者的治疗方案包括： 一般措施和药物治疗 【一般措施】：适当的负重锻炼避免跌倒营养（包括维生素D和钙剂）补充避免吸烟和酗酒,国外治疗指南,【药物治疗】：建议使用经欧盟和FDA批准的药物，不建议使用未经批准的药物双膦酸盐（BPs）为基本药物、一线用药伴有严重骨痛时使用降钙素缓解骨痛雌激素类药物只有在非激素类药物不能使用时才能使用，且只能做为预防用药甲状旁腺激素PTH（1-34） 只限用于严重骨质疏松症，治疗时间不超过2年。,FDA已批准的目前预防和治疗OP的药物,双膦酸盐(阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠):用于预防和治疗 雌激素：只用于预防甲状旁腺激素PTH（1-34）：用于治疗雷洛昔芬：用于预防和治疗雷奈酸锶：只用于治疗,我国诊疗指南,中华医学会骨质疏松及骨矿盐分会2007年颁布：原发性骨质疏松症诊疗指南继发性骨质疏松症诊疗指南 糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南,我国诊疗指南,中华医学会骨科分会2008年颁布：骨质疏松性骨折诊疗指南中国老年学会骨质疏松委员会2007年颁布：骨质疏松诊疗手册,中华医学会骨质疏松及骨矿盐疾病临床诊疗指南指出：原发性骨质疏松症药物治疗适应症：已有骨质疏松症 T值-2.5 已发生过脆性骨折已有骨量减少-2.5T值-1并伴有骨质疏松症危险因素者,骨质疏松症药物治疗适应症,糖皮质激素性骨质疏松症药物治疗适应症：年龄65岁的患者，曾有脆性骨折史，糖皮质激素预计治疗三月，在激素开始治疗时就可以药物干预对长期应用糖皮质激素有快速骨量丢失或骨折发生危险性者也应予以药物干预。,骨质疏松症药物治疗适应症,中国老年学会骨质疏松委员会建议的药物治疗适应症：已有骨量减少且伴有其他一个危险因素脆性骨折且T值-2.0确诊骨质疏松T值-2.5糖皮质激素治疗且T值-2.0,骨质疏松症药物治疗适应症,双膦酸盐（BPs）的种类及作用强度,FDA已批准治疗OP的BPS种类及剂型,阿仑膦酸钠口服70mg每周一次利塞膦酸钠口服35mg每周一次伊班膦酸钠口服150mg每月一次伊班膦酸钠静脉给药3mg每三月一次,双膦酸盐治疗OP的作用机理,直接改变破骨细胞的形态学从而抑制骨功能与骨质理化结合，直接干扰骨吸收直接制成骨细胞的细胞因子如IL26TNF的产生诱导破骨细胞凋亡,BPS治疗骨质疏松的疗效,抑制骨吸收，提高骨密度（4%-8%）抑制骨痛降低骨折发生风险,BPS治疗骨质疏松的疗效,使用阿仑膦酸钠3年以上能降低有脊柱骨折史者脊柱、髋部和腕部骨折发生风险约50%，降低无脊柱骨折史者脊柱骨折发生风险约48%使用伊班膦酸钠3年以上能降低脊柱骨折发生风险约50%使用利塞膦酸钠3年以上能降低有脊柱骨折史者脊柱骨折发生风险约41-49%和非脊柱骨折发生率36%,BPS溶化骨质增生的作用,朱汉民教授指出：BPS是一类治疗骨质疏松提高骨强度的药物，同时也具有抑制异位钙化的作用，在治疗骨质疏松症的长期应用中有助于阻止骨质增生，抑制骨痛,BPS溶化骨质增生的作用,中南大学湘雅一医院李康华、雷光华教授在中国微创与骨科杂志上发表的骨质疏松与骨关节炎的相关性研究进展指出： 虽然OP和OA还没有被清楚的阐明，但临床治疗研究表明对OP治疗有效的药物被认为对OA同样有效，对于OP合并OA的患者，临床医师应选用对两者均有利的方法，例如维生素D和双膦酸盐,肌酐升高：依替为8% 氯屈为5% 帕米为2% 伊班1%,恶心和呕吐：依替为8% 氯屈为7% 帕米为2% 伊班1%,急性上感样症状： 阿伦为20% 帕米为16% 伊班为11%,Drug Saf. 1999 Nov;21(5):389-406.,双膦酸盐类药物不良反应对照,BPS的整体安全性,双膦酸盐药物的整体安全性良好。口服双膦酸盐可出现胃肠道不适,其中含氮双膦酸盐(如阿仑膦酸钠)还可能引起食管炎,但极为罕见。静脉注射含氮双膦酸盐可导致一过性的急性期反应如发热、肌肉骨骼疼痛等,一般较轻微,可在随后疗程中减弱或消失。下颌骨坏死常见于接受高剂量双膦酸盐治疗的肿瘤患者中,在骨质疏松治疗中极为罕见,发生率约为十万分之一,并且目前骨质疏松症中双膦酸盐治疗与下颌骨坏死的关系还未确定。,口服BPS的注意事项,【阿仑膦酸钠】&【利塞膦酸钠 】 每天一次或每周一次 必须空腹服药 用200ml白开水送服,服药后半小时内避免进食，保持直立，避免躺卧，不应该咀嚼和吸吮药物以防口腔溃疡，出现溃疡或食管胃肠道症状应停用此药。【伊班膦酸钠 】每月一次，应采取每月同一天使用，清晨进食前一小时空腹服用，用白开水送服，服药后保持直立至少1小时,每季一“滴”好轻松,艾本伊班膦酸钠注射液,艾本治疗骨质疏松,抑制破骨细胞活性并诱导破骨细胞凋亡 对骨质疏松病人或实验动物模型均能产生骨机械特性增加的正面结果 治疗和预防恶性肿瘤骨转移所致的高钙血症、骨痛和病理性骨折 直接诱导多种肿瘤细胞凋亡并能抑制肿瘤细胞内分泌 抑制乳腺癌细胞和前列腺癌细胞对骨质的粘附和侵袭作用,伊班膦酸钠的作用机理,美国FDA批准伊班膦酸钠三月一次3mg静滴治疗绝经后骨质疏松症,SFDA于2009年2月15号已批准艾本（国产伊班膦酸钠）3月一次2mg静滴治疗骨质疏松症,艾本三月一次静脉给药的安全性和有效性,腰椎BMD 血清CTX 尿CTX1ml伊班膦酸钠 +2.8% -43.5% -42%2ml伊班膦酸钠 +5.0% -62.5% -61%安慰剂 -0.04% 无改变 无改变血清和尿CTX是反映骨吸收的指标研究中显示静脉注射伊班膦酸钠耐受性良好，不良反应发生率与安慰剂相似，未见任何肾毒性反应资料来源：Bone2004年5月；34（5）：881-889,艾本的不良反应,第一次静滴后三天内有骨骼肌肉酸痛、上感样症状，但随后消失，无需用药第二次静滴时几乎无任何不良反应,艾本的用法用量,三月静滴一次，每次2mg加入250ml生理盐水中，滴注时间不少于2小时一般应长期使用，最少使用两年以上 治疗同时应口服钙剂加维生素D,温馨提示,本品应在医院内使用门诊骨质疏松患者可遵医嘱至社区医疗单位使用,艾本的价格, 2mg/支 零售价 1115元病人日支付费用13元，比口服双膦酸盐稍高,艾本总结, SFDA唯一批准艾本三月一支静滴治疗骨质疏松症已知双膦酸盐类艾本是毒副作用最小、作用最强、适应症批复最广泛的药品艾本的高效性和方便性有望取代口服双膦酸药物、降钙素和激素替代疗法，成为骨质疏松药物治疗的首选药品,降钙素的作用机理,抑制破骨细胞活性，从而抑制骨吸收，降低骨转换降低血钙、促进骨钙沉积，从而抑制溶骨作用破骨细胞上有大量的降钙素受体，这些受体亲和力强，与降钙素结合后细胞内CAMP产生增多，激活蛋白激酶，从而抑制其活性，达到缓解骨痛的作用,降钙素种类和剂型,鲑鱼降钙素 注射剂、喷鼻剂鳗鱼降钙素 注射剂,优点：疗效肯定、止痛迅速、轻度增加BMD1%-5% 缺点：,降钙素治疗骨质疏松的优劣势分析,降低骨折风险疗效不确切容易耐药致疗效降低（脱逸现象）可以引起低血钙和低血钙所致继发性甲状旁腺功能亢进，进而增加骨质吸收和进行性骨质丢失为多肽类激素，有休克可能，应做皮试,雌激素的作用机理,抑制成骨细胞转化，使骨吸收表面显著减少，并抑制骨对甲状旁腺激素和1,25-(OH)2D3的敏感性，并使降钙素分泌增加，从而抑制骨吸收,雌激素（OR）类药的种类,结合雌激素倍美力17雌二醇替勃龙利维爱,雌激素：,雌激素类药物的疗效,激素治疗可以减少临床椎体骨折及髋部骨折风险34%和其他骨质疏松性骨折风险23%不过FDA建议：考虑单独使用雌激素类药物治疗和预防骨质疏松时，已批准的非雌激素类药物应被首先仔细考虑，且即使使用，应尽可能低剂量，最短期使用,雌激素类药物的副作用,长期服用依从性差，易出现阴道出血，治疗5年可能增加心肌梗死、乳房肿胀发硬、中风、浸润性乳腺癌、肺栓塞和深静脉血栓性静脉炎的风险,雌激素受体调节剂,雷诺昔芬易维特（进口） 贝邦（国产）,雷洛昔芬作用机理,是非甾体类选择性雌激素受体调节剂，它能够选择性地阻断雌激素受体构象的改变，对不同的组织雌激素受体表现出不同的激动或抑制作用。在绝经后的妇女骨骼作用上能够表现类似雌激素的作用减少骨质丢失，而同时却抑制雌激素在乳腺上的作用而降低乳腺癌的发生,使用雷洛昔芬3年以上能降低有脊柱骨折史患者脊柱骨折发生风险的30%降低无脊柱骨折史患者脊柱骨折发生风险的35%治疗效果比雌激素强而且没有潜在乳腺、心脏上的副作用，故FDA批准其治疗和预防绝经后妇女骨质疏松症。,雷洛昔芬的疗效,甲状旁腺素（PTH1-34）作用机理,甲状旁腺素为84个氨基酸的多肽，它能加强骨细胞溶解骨钙的作用和破骨细胞吸收骨基质的作用，同时促进骨细胞形成和矿化骨的作用。这样骨钙可以不断的释出以维持血钙水平，旧骨得以不断地被新骨更换,甲状旁腺素（PTH1-34）的疗效,用PTH1-3420mg治疗18个月，可增加脊柱BMD大约10%用PTH1-3420mg治疗18个月，降低脊柱骨折的风险约65%用PTH1-3420mg治疗18个月，降低非脊柱骨折的风险约53%,甲状旁腺素（PTH1-34）的疗效,2001年美国FDA批准用于绝经后和男性骨质疏松症治疗 虽然有广阔前景，但作用机理、合理有效的给药时间、剂量、安全性尚不明显,能促进骨形成又能抑制骨吸收的药物,雷奈酸锶干混悬剂（欧思美）,雷奈酸锶的疗效,增加骨密度4-8.8%降低脊柱骨折风险41%降低髋部骨折风险36%降低非脊柱骨折风险36%,骨健康基本补充剂,钙剂和维生素D,钙制剂的种类,碳酸钙：含钙量高（40%）、价廉、吸收率高，但不适合胃酸 缺乏的病人乳酸钙：含钙量低（13%）、但容易溶解柠檬酸钙：含钙量低（21%），但适合胃酸缺乏的病人葡萄糖酸钙：含钙量最低（9%），但适合于老年妇女活性钙：含汞和铅较高，已被淘汰氨基酸螯合钙：为有机钙、易吸收，适合于孕妇、哺乳妇、小儿磷酸钙：吸收率低、含磷、不适宜于慢性肾衰的病人,补钙不能替代骨质疏松的药物治疗,补钙不能替代骨质疏松的药物治疗，只是基础营养补充大量研究表明：单纯补钙治疗骨质疏松症作用微弱，随部位不同骨密度仅增加1.13%2.05%，在腰椎和股骨颈上面不如前臂明显，一旦停药其效果不能持续，而且发现其效果与剂量间关系不大；降低脊柱骨折风险约为8%。,维生素D,可以促进肠道对Ca2+的吸收并可促进肾脏对钙、磷的重吸收作用效果：补充维生素D可以降低8%的绝经后妇女跌倒率 降低19%非脊柱骨折并增加骨密度2%但单独服用效果不理想，只能作为辅助治疗,NOF关于钙剂和维生素D的建议,只能作为营养补充，不能替代药物治疗建议50岁以上妇女、60岁以上男性每天至少摄入膳食钙1200mg（必要时服用钙补充剂）和400-800国际单位的维生素D（有缺乏危险的人）已确诊骨质疏松症者，在药物治疗同时补充钙剂和维生素D,治疗骨质疏松 不能盲目补钙,上海骨伤科研究所所长、瑞金医院终身教授杨庆铭透露了近几年来相关研究的新发现：盲目补钙不仅不能降低骨质疏松者骨折的发生率，相反，骨质疏松症的病人在高钙摄入后髋部骨折危险性上升50%。,高钙补充的副作用,高钙补充可能导致肾结石、异位钙化、动脉粥样硬化、增加中风危险等不良现象的发生，治疗骨质疏松症不能盲目补钙，因为大量的钙堆积在已发生了退行性变化的骨骼中，会使得骨骼不断被钙化，渐渐变得松脆坍塌。 对于有骨关节炎（骨质增生）的患者来说，高钙补充会使疼痛加剧、异位钙化（骨刺）更趋严重。,骨质疏松症缺钙,专家认为，医学上并没有“缺钙”这个词，人体部位不同、含钙量不同对钙元素的需求量也不一样。就骨质疏松而言，体内激素调节紊乱导致内分泌骨代谢异常，对钙元素吸收能力减弱，才是真正的 发病原因。骨质疏松症病人仅仅通过口服单纯补钙，是无法克服骨骼对钙元素的利用障碍的。,合理膳食补钙更重要,钙剂可以提高骨骼中骨矿物的含量，但这种作用是短暂的，当停止补钙后，这种作用将逐渐消失。经骨密度测量确诊没有骨量减少或骨质疏松的老年人，只要饮食正常，且没有其他影响骨代谢的疾病，完全可以通过饮食进行钙元素和维生素D的补充，无须补充钙制剂，只有当非常有必要时或有缺乏风险时，才给予钙制剂补充。,骨质疏松诊断不能想当然,作为专业医师，不能仅凭患者腰背痛和已绝经、甚或年龄大于70岁以上，就给患者诊断为骨质疏松症，必须通过骨密度测量才能下诊断。因为骨质疏松症不再是老龄病，老年人也并非人人都有。骨密度测量是目前唯一诊断骨质疏松和评价骨折风险的方法，也是唯一可以确定是否需要进行药物治疗的检查方法，建议临床医师在未给患者进行骨密度测定之前，最好不要给予患者补钙或药物治疗，因为所有的药物都是有正反两方面作用的。,OP的综合疗法,NOF建议的综合疗法通常是 双膦酸盐+非双膦酸盐 可以得到比单一疗法更多的骨密度量增加，但尚未知对骨折发生率的影响，应该权衡综合疗法增加的成本和潜在副作用以及潜在的收益,OP的综合疗法,中华骨质疏松学会副主任委员，著名骨质疏松治疗专家、南京大学附属医院骨病中心林华教授建议的综合疗法,OP的综合疗法,常用综合疗法钙剂+活性维生素D3+双膦酸盐钙剂+活性维生素D3+降钙素,OP的综合疗法,绝经后骨质疏松症绝经5年以内：雌激素（HRT）+钙剂+活性维生素D3绝经5年以后：钙剂+活性维生素D3+双膦酸盐,OP的综合疗法,以提高肌力为目的的骨质疏松治疗活性维生素D3+雷洛昔芬,OP的综合疗法,以缓解骨痛为目的的骨质疏松治疗首选降钙素降钙素过敏者选双膦酸盐,OP的综合疗法,以提高骨量为目的的骨质疏松治疗选用双膦酸盐或氟化物，可迅速提高骨量,OP的综合疗法,骨质疏松(OP)伴有骨质增生(OA)活性维生素D3+双膦酸盐,OP的综合疗法,老年性骨质疏松症首选双膦酸盐+活性维生素D3+钙剂,OP的综合疗法,男性骨质疏松症双膦酸盐+活性维生素D3+钙剂,OP的综合疗法,继发性骨质疏松症治疗原发病同时选用 双膦酸盐+活性维生素D3 +钙剂,OP的综合疗法,骨质疏松症骨折药物治疗骨折发生两周后用: 双膦酸盐+活性维生素D3+钙剂或 雷洛昔芬+活性维生素D3+钙剂,OP的综合疗法,骨质疏松症预防性疗法循证医学研究表明：双膦酸盐可预防骨质疏松症可明显降低骨质疏松性骨折的发生双膦酸盐+维生素D3+钙剂是最佳预防方案,OP治疗期限,NOF指出 骨质疏松症需终身治疗国内医师对骨质疏松治疗期限无固定标准，有主张终身治疗，有主张3-5年，有主张2年以上，有主张1-2年，有主张依据对治疗的反应和骨密度测定结果,OP治疗监测,使用骨密度仪（DXA）进行监测：比较治疗前后的BMD值，而不比较T值部位选择：腰椎正位最好，其次是全髋 BMD的增加或稳定都表明药物有疗效若BMD继续丢失，请核实患者的用药依从性了解钙和维生素D的摄入情况进一步查找有无其他疾病或潜在因素,OP治疗监测,治疗监测的理想间隔：开始每年一次，随访两年，若BMD稳定或增加则可改为每两年一次治疗糖皮质激素性骨质疏松，应6个月复查一次，随访间隔612个月直至稳定,OP治疗监测,使用骨转换指标进行治疗监测：每36个月一次主要监测指标：【骨吸收指标】：,NTXI型胶原氨基末端肽CTXI型胶原羧基末端肽DPD脱氧吡啶交联,OP治疗监测,【骨形成指标】： BAP骨特异性碱性磷酸酶OC骨钙素PINPI型原胶原氨基端（N-端）延