骨质疏松联合治疗

1,活性Vit.D的发明与联用智慧：Whats New and What can we do郭晓东华中科技大学协和医院骨科,Kanis JA. Osteoporosis. Blackwell Healthcare Communications Ltd; 1997.Siris et al. 2002 JAMA submitted,80%,40%,无法独立行走,30%,永久致残,20%,一年之内死亡,日常生活中至少丧失一项独立活动的能力,髋部骨折患者%,骨质疏松： 后果很严重！,发生率：增长很迅速！,Sorbi R, Aghamirsalim MR.Knowledge of orthopaedic surgeons in managing patients with fragility fracture.Int Orthop. 2012 Jan 27.,临床医生：,重视很不够！很被动！ 药物：内科医生的事、仅知皮毛、Off-lable误区很多！ 骨松骨折=普通骨折,骨质疏松与每一个临床医生密切相关！与医疗、人身安全密切相关！不能被动、当有所为!,如何作为？,临床总结（中国、中华牌）循证医学(PKP VS 保守？PFNA？) (SCI)技术创新器械研发新药创制植骨材料基础研究,新药创制推动了骨松事业的迅猛发展,112111,新药创制：Me Too! Me Better!,D+ (OH) =阿尔法D3D+ (OH)2 =罗盖全 福善美+D=福美加福善美+N=密固达,活性维生素D与抗骨吸收药物联合智慧1+1 2,内容,老年人骨质疏松特点：维生素D缺乏骨质疏松治疗中的误区含活性维生素D的联合治疗方案,研究设计: 跨地区，观察性，国际性观察性研究，评估血清25(OH)D情况。 受试对象是18个国家的2589名绝经后骨质疏松患者。 维生素 D缺乏的定义是血清 25(OH)D 30 ng/ml,骨松患者普遍维生素D不足或缺乏,发病率 (%),0,10,30,40,60,80,90,地区,50,70,20,81.8%,中东,63.9%,71.4%,亚洲,所有,拉丁美洲,53.4%,澳大利亚,60.3%,欧洲,57.7%,Poster presented at ASBMR, Nashville, TN, USA, September 2327, 2005; Heaney RP Osteoporos Int 2000;11:553555.,老年人维生素D缺乏的病理机制,VD摄入少、日照少、皮肤合成少（7-羟胆固醇含量少、血流量少）肾脏1a羟化酶功能降低靶器官VDR下调对D激素敏感性下降,这三种机制在老年人中都可能出现，也是导致老年人VD缺乏，出现肠钙吸收降低、继发性甲旁亢和骨质疏松的原因,不同年龄阳光暴露血VD浓度,Holics : Lancet 1989,2:1104-1105 AJCN 1994,60: 630,老年人合成VD的能力下降,31.24ng/ml,8.32ng/ml,青年人老年人,时间（日）,血清维生素D3的浓度（ng/ml）,Ebeling P, Sandgren M, Dimagno E, et al . Evidence of an age-related decrease in intestinal responsiveness to vitamin D. J Clin Endocrinol Metab,75:176-182 .,不同年龄人群肠道VDR表达水平比较,老年人肠道VDR减少，VD吸收减少,肠道VD受体浓度（fmol/mg ）,年龄（岁）,HA Bischoff-Ferrari, M Borchers, F Gudat, et al. Vitamin D Receptor Expression in Human Muscle TissueDecreases With Age. JOURNAL OF BONE AND MINERAL RESEARCH. 2004,19(2):265-269.,各年龄段，肌肉组织的VDR阳性细胞核数量比较,年龄（岁）,维生素D受体表达 （#阳性细胞核）,老年人组织中VDR减少，VD敏感性下降,老年缺乏VD的危害：易发生骨松性骨折,跌倒发生率随年龄增长而增加,Source: Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study,跌倒易发生骨折,内容,老年人骨质疏松特点：维生素D缺乏骨质疏松治疗中的误区含活性维生素D的联合治疗方案,研究显示：单纯补钙不增加骨密度,在绝经后妇女中，联合治疗组：VD0.5ug/日+钙1000mg/日，对照组：钙1000mg/日，治疗6个月，检测椎体L1-4、股骨转子及粗隆间骨密度 单用钙剂组，不增加骨密度 联合治疗组，明显增加骨密度,J Int Med Res. 2004;32(6):570-82.,误区一：单纯补钙能否增加骨密度,对照组（钙1000mg/日）,治疗组（骨化三醇0.5ug/日+钙1000mg/日）,联合用药应按指南推荐的原则,夏维波。中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志。2011；4（2）：73-81,误区二：相较于单药治疗，联合治疗显著进一步降低骨折风险的证据不充分,各种联合治疗方案的临床评价,Curr Med Res Opin. 2011;27(7):1493-7.,双磷酸盐和甲状旁腺素不应联用,原发性骨质疏松指南（2011年）：双磷酸盐和甲状旁腺素联合治疗，不能取得加倍的效果研究显示：联合治疗组对骨密度的作用小于PTH或阿仑膦酸单药治疗,N Engl J Med. 2003;349(13):1207-15.,内容,老年人骨质疏松特点：维生素D缺乏骨质疏松治疗中的误区含活性维生素D的联合治疗方案,活性维生素D与抗骨吸收药物联合用药的理论基础,开源节流：活性维生素D罗盖全促进肠钙吸收，促进骨形成抗骨吸收药物抑制破骨细胞功能，抑制骨吸收,成骨细胞,破骨细胞,抗骨吸收药物抑制破骨细胞活性，抑制骨吸收,罗盖全促进成骨细胞形成，进而促进骨形成,开源,节流,联用方案一：活性维生素D+双磷酸盐显著提高骨质疏松症患者骨密度,活性维生素D+双磷酸盐联合治疗后，骨密度情况观察,Ringe JD, et al. Rheumatol Int. 2007 Mar;27(5):425-34.,活性维生素D（n=30）阿仑膦酸钠+普通维生素D(n=30)阿仑膦酸钠+活性维生素D(n=30),活性维生素D联合阿仑膦酸钠，显著提高骨质疏松症患者腰椎和股骨颈的骨密度与普通维生素D联合阿仑膦酸钠相比，活性维生素D联合方案改善骨密度疗效更显著,腰椎2-412月,*,*,#,#,腰椎2-424月,双侧股骨颈12月,双侧股骨颈24月,*P0.0002;*P0.0001;#P0.0016;#P0.0002,联用方案一：活性维生素D+双磷酸盐减少老年人骨松性骨折发生率,*包括椎体和非椎体骨折,骨松患者治疗24个月后，新发骨折*和跌倒情况,Ringe JD, et al. Rheumatol Int. 2007 Mar;27(5):425-34.,（n=30）,（n=30）,与普通维生素D+阿仑膦酸钠相比，活性维生素D+阿仑膦酸钠显著降低新发骨折和跌倒的发生率,联用方案一：活性维生素D+双磷酸盐减少老年人非椎体骨折发生率,骨松患者治疗72个月期间，新发非椎体骨折情况,与单用阿仑膦酸钠相比，活性维生素D+阿仑膦酸钠显著降低新发非椎体骨折发生率，这与跌倒的减少相关。,HR 0.3195% CI 0.10, 0.96P= 0.043,Orimo et al. Curr Med Res Opin. 2011, 27(6), 1273-84,联用方案二：活性维生素D+降钙素提高股骨颈骨密度优于单用降钙素,张华俦，等。中国骨质疏松杂志。2007 ；13 （3）：201-203,*P0.001，与钙剂+降钙素组相比,*,与单用降钙素+钙剂相比，增加活性维生素D的联合治疗，提高了股骨颈的骨密度,活性VD+降钙素治疗后，观察骨密度变化,联用方案二：活性维生素D+降钙素更有效缓解骨质疏松症性骨痛,罗盖全与密盖息联合应用3周，缓解骨痛疗效,杜平.实用临床医学.2006;7(9):60-61,罗盖全与密盖息联合应用3周，缓解骨痛疗效更显著,联用方案三：活性维生素D+雌激素替代治疗增加绝经后骨质疏松症患者钙吸收,罗盖全联合雌激素治疗8个月后，可增加骨质疏松症绝经后妇女的钙吸收,Holzherr et al. Osteoporos Int. 2000;11(1):43-51.,：每小时肠钙吸收率； 0.55表示肠钙吸收不良*与基线相比，P0.005,罗盖全+雌激素治疗，骨松患者钙吸收率观察,联用方案三：活性维生素D+雌激素替代治疗显著增加老年妇女骨质疏松症者骨密度,罗盖全联合雌激素治疗较雌激素单药能更有效增加股骨颈、腰椎、股骨转子和全髋的骨密度,Gallagher J.C et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(8):361828,活性维生素D+雌激素治疗3年，骨密度观察（n=489）,总结,老年骨质疏松患者普遍存在维生素D缺乏单纯补钙、PTH联合双磷酸盐的方案不可取活性维生素D联合多种抗骨质疏松药物可显著提高骨密度,新药创制推动了骨松事业的迅猛发展,罗盖全12111,创新药物只能是大公司的专利？临床医生只能是被动的接受者？NO,移动医疗APP：,“身体不舒服，低头问手机”，这在移动互联网时代并非天方夜谭。如今，移动医疗APP雨后春笋般迅猛发展，目前已达数千款，可满足用户在线问诊、日常保健、移动慢病管理、移动影像访问等需求，让人看到了缓解“看病难、看病贵”的希望。最新报告显示，2014年中国移动医疗市场规模将达29.9亿元，20