骨质疏松症的临床评价

骨质疏松症的临床评价,佛山市第一人民医院核医学科,OP,骨质疏松症是一种悄然无声的渐进性疾病，以骨量丢失、骨质量降低为特征，最终因骨骼变得多孔、易脆而导致骨折风险明显增高，在首次骨折前通常没有临床症状。,生物学基础,Bone remodellingActivationResorptionReversalFormationQuiescence,like the framework of an aircraft,病因学分类,腰背疼痛（70-80%）、关节疼痛身高缩短和驼背：骨折50岁以上女性腰椎骨折患病率为15.0%80岁以上为36.6%；男女的比例是12,主要临床表现,临床病史和体查所见,脆性骨折疼痛抑郁长期残疾身高降低驼背,胸廓变形肋骨与骨盆重叠呼吸困难（肺活量减少）腹部膨隆和胃肠道症状行走受限,Sorkin JD, et al. epidemiol rev. 1999, 21:247-260,骨质疏松症的临床诊断,骨质疏松症可以根据以下依据进行诊断：临床病史：脆性骨折BMD测量：骨量足够低需要明确：骨质疏松症没有症状，骨折的症状也各不相同骨质疏松症诊断多已经较晚第一次骨折发生前常未被诊断骨质疏松症的诊断最好在第一次骨折发生前明确BMD测量有助于评价骨折风险BMD测量能帮助鉴别低骨量危险因素与骨折危险因素和跌倒危险因素,骨质疏松症的临床诊断,临床诊断 & 影像学MORE研究对照组（仅服钙和Vit.D患者）头2年中，临床椎体骨折发病率：大约4% 影像学椎体骨折发病率：8%结论：50%的椎体骨折没有症状,临床评估,高危人群的识别影像学评估实验室检查骨组织活检,低骨量危险因素,Kanis JA, et al. Osteoporosis Int 2001;12:989-95.Kanis JA, et al. Bone 2004;35:1029-37.Kanis JA, et al. Bone 2004; 35;375-82.Kanis J A, et al. J Bone and Miner Res 2004;19.893-99.,低骨量的继发因素,1.内分泌疾病高尿钙血症性腺功能低下（包括高泌乳素血症，男性）甲状旁腺功能亢进症甲状腺功能亢进症库欣氏综合征（Cushing综合征）,低骨量的继发因素,.常用药物长期糖皮质激素用药抗甲状腺素药物肝素促性腺激素释放激素受体激动剂甲羟孕酮醋酸酯（狄波普维拉）苯妥英钠,苯巴比妥环孢素离子交换树脂过量维生素A利福平噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂（罗格列酮）,低骨量的继发因素,低骨量的继发因素,4.饮食异常性疾病厌食症贪食症女性运动员三联症：饮食疾病、月经不规律、低骨量,低骨量的继发因素,5.维生素D不足/缺乏日照不足或饮食Vit.D不足随年龄增长而Vit.D在皮肤中合成不足胃肠道疾病肝脏疾病肾脏疾病药物（苯妥英钠和苯巴比妥）,低骨量的继发因素,6.低骨量相关的骨髓疾病或肿瘤多发骨髓瘤溶血性贫血，血红蛋白病骨髓和淋巴增生病变骨转移（全身或局部）高雪氏病（Gauchers disease）肥大细胞增多症（Mastocytosis）,低骨量的继发因素,7.低骨量相关的遗传病Ehlers-Danlos综合征（埃-当综合征）马凡氏综合征（Marfans syndrome）高胱氨酸尿症（Homocystinuria）成骨不全（Osteogenesis imperfecta）,一分钟骨质疏松症风险评估,危险因素能否预测低骨量？,Ribot对9个临床研究进行分析临床危险因素评价不能可靠地预测椎体骨量相关性差，b在0.15-0.43年龄和体重是影响骨量的最重要因素临床危险因素不能代替BMD测量,Ribot C, et al. AM J MED. 1995,98(suppl 2A):52s-55s.,危险因素能否预测低骨量？,IMPACT研究包含7000名没有被诊断过骨质疏松症的绝经后妇女50%的骨质疏松症病人没有发现有危险因素50%有危险因素的病人BMD诊断不是骨质疏松症危险因素不能预测骨质疏松症,低BMDBMD降低1SD，骨折风险增加1.7-2.6倍1高龄50岁以上每增加10岁，骨折风险增加1倍2骨折史一次椎体骨折增加4倍再骨折风险3骨质疏松症家族史或直系亲属脆性骨折史吸烟者低体重跌倒肌肉减少症痴呆,MarHui SL, et al. J Clin Invest 1988,81:1804.shall D, BMJ, 1996,312:1254Klotzbuecher CM, et al. J Bone Miner Res. 2000,15:721,低骨量危险因素骨折危险因素,骨质疏松性骨折的危险因素,FRAX骨折风险评估,FRAX（Fracture Risk Assessment）是一种应用临床危险因素来评估个体发生骨质疏松性骨折绝对风险的工具不需要复杂昂贵的仪器设备，可以帮助临床医生做出治疗决策简易却不乏科学性为什么推荐FRAX 骨密度测定不能全面反映骨折的风险 BMD只是针对群体进行相对危险度预测，不能预测个体的绝对风险 一些经济不发达地区，可能没有DXA装备。,FRAX系统骨折风险因素,年龄、性别、身高、体重既往低骨量骨折史父母髋关节骨折史吸烟长期服用糖皮质激素风湿性关节炎史其他继发性骨质疏松因素每日过量饮酒,FRAX,FRAX,医学课件园 ,25,怎样知道有否骨质疏松症？,FRAX应用,亚洲人筛查工具(OSTA),敏感度和特异性最好的两项简易筛查指标：年龄和体重OSTA指数（体重年龄）0.2评定结果：,影像学评估线平片,线平片的应用：缺陷：,影像学评估BMD测量,1. World Health Organisation.1994.2. Kanis J. Lancet 2002;359:1929-36.,BMD测量指征,儿童和青少年BMD测量立场,患有引起儿童和青少年骨丢失疾病者：慢性炎性疾病与低骨量有关的内分泌疾病儿童期癌症重症地中海贫血10a发生过骨折非肾器官移植慢性制动者：如脑瘫患儿不能仅依据骨密度测量诊断儿童和青少年的骨质疏松症,中轴DXA检测相对禁忌症,妊娠不要对孕妇行线检查，除非必要性明显超过危险性；骨密度检查危险性可忽略，但是弊大于利近期做过胃肠道造影不宜行腰椎DXA近期做过同位素检查，应72小时后再行DXA检测过多的骨科固定器，可测量其他部位严重肥胖中轴骨DXA扫描仪的体重上限为95-200kg，建议与厂家核实仪器承重上限，可测量前臂代替,椎体骨折评价（VFA）,VFA检测指征,VFAGenant法,VFA后行其它影像检查的指征,实验室检查,Tannenbaum C，et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002,87:4431.,实验室检查的重要性,实验室检查,如何除外骨质疏松症继发原因？,什么时候做常规外的实验室检查？患骨质疏松症的男性不能解释的骨折（如脆性骨折但骨量正常）治疗效果不好（即BMD下降超过LSC）临床高度怀疑,实验室检查,骨转换标志物,BTM ( Bone Turnover Markers )骨重建的产物无创、易重复检测是髋部骨折的独立预测指标可以预测治疗应答不能用于诊断骨质疏松症有助于评价骨代谢的动态变化、监测治疗反应、提高患者的依从性,骨转换标志物,骨转换标志物临床应用,治疗开始后监测疗效鉴别服药不规范和未服药的患者鉴别