浅谈小儿呼吸机的使用

,浅谈小儿呼吸机的使用,机械通气是当代急诊医学的重要内容和ICU的主要任务之一。 呼吸机的应用已成为危重患儿整体治疗的不可分割的重要组成部分。临床医生不仅要熟悉呼吸机的性能、原理和使用方法，更重要的是要根据不同疾病的不同病理生理、呼吸力学特点及不同的需要合理使用呼吸机，这样才能最大程度发挥呼吸机“救命机”的功能，否则可能会给患儿带来损害。,机械通气的指征,累及呼吸器官及（或）呼吸中枢的各种疾病，直接或间接引起通气和换气功能障碍，使肺脏不能满足机体代谢的气体交换需要。造成低氧血症或低氧血症和二氧化碳潴留。简而言之：任何原因低O2和CO2潴留。血气分析标准： 动脉血氧分压（PaO2） 50mmHg（给氧浓度60%时， PaO260mmHg），为型呼吸衰竭； 动脉血氧分压（PaO2） 50mmHg，和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）50mmHg，为型呼吸衰竭。,氧合指数 PaO2 FiO2,400500,提示：正常 300，提示：急性肺损伤（ALL）200，提示：急性呼吸窘迫综合 征（ARDS）,小儿气管内插管,目的与适应症,建立人工呼吸中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气新生儿呼吸暂停经处理无效者气管内全身麻醉解除通气障碍各种原因引起的呼吸道梗阻下呼吸道分泌物潴留、肺不张-吸引、冲洗,气管插管所必需的器械（1）,气管插管所必需的器械（2）,气管导管：导管的质量：无毒性、无刺激性、不引起过敏反应。导管内外壁光滑。质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度又有可塑性，不易被折屈或咬扁。管壁薄、内径大。导管的材料：硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯。,气管插管所必需的器械（3）,气管导管: 套囊: 带套囊用于成人及年长儿无套囊用于婴幼儿 优点：内径相对较大，减少气道阻力，作用于气道压力小，减少粘膜水肿。导管的标号：导管内径(I.D)标号：每号相差0.5mm法制f标号：F=导管外径(mm) 3.14，每号相差2F 两者间的换算：I.D =F 4,各种气管插管,气管插管所必需的器械(4),小儿气管导管粗细的选择(mm I.D) 年龄 内径 早产儿 1000g 2.5 10002500g 3.0 新生儿月 3.03.5 6月1岁 3.54.0 1岁2岁 4.04.5 2岁以上 4年龄4 ,气管插管所必需的器械(5),面罩：形状圆形、椭圆形、三角形质量橡胶（不透明）、塑料（透明）润滑剂：溶有表面麻醉药的水溶性滑胶插管钳：用于鼻插管（14或16cm弯钳）牙垫：用于口插管时防止咬瘪气管导管引导管：用于鼻插管吸引装置及简易呼吸器,气管插管法,途径：经口腔插管经鼻腔插管经气切插管,方法：明视插管法盲视插管法纤维支气管镜插管法逆性插管法,经口腔插管法,优点：简便、迅速缺点：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受、分泌物多适应症：手术麻醉下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引急救复苏而鼻插管有一定难度不适于经鼻插管,经口腔明视插管法(1),经口腔明视插管法(2),经口腔明视插管法(3),暴露声门： 喉镜（右侧嘴角） 向左推舌 悬雍垂（第一标志）舌根会厌（第二标志） 舌根会厌交界处上提喉镜，挑起会厌（直型喉镜片越过会厌的喉侧面，直接提起会厌） 声门插管：握毛笔式 吸气末（声带外展最大位） 插入声门23cm,经口腔明视插管法(4),经口腔明视插管法(5),经口腔明视插管法(6),经鼻腔插管法,优点：易固定、活动度小、对喉头刺激小，患儿较易耐受，留置时间长。缺点：操作复杂、技术要求高、损伤大。适应症：需长期呼吸机支持的病人,经鼻明视插管法（1）,气管导管经鼻道进入喉腔（引导管）经口腔暴露声门过程同经口明视插管推进导管至声门口，用血管钳将导管送入声门。注意事项：导管细一号；导管以与面部垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进。,经鼻明视插管法（2）,导管位置的判断(1),插管前听诊两肺呼吸音 两肺及胃部听诊，不易判断时：深浅 门齿部位导管的刻度： 新生儿 10cm（牙槽突前正中-声门5.67cm -隆突10.22cm） 鼻-耳屏距离或胸骨长度+1 3月-1岁10cm 2岁12cm 2岁以上按以下公式计算： 年龄（y）2+12体重（kg）5+12 身长（cm）10+5,导管位置的判断(2),经鼻插管： 新生儿 10-10.5cm(鼻孔-声门 6.86cm -隆突 11.57cm) 24.4+1.06足部的尺寸（mm) 鼻-耳屏距离或胸骨长度+2(cm) 小儿插入深度（cm）=10.5+体重(kg)/2呼气末co2监测仪床旁摄片：气管隆突上12cm或第23胸椎,导管粗细的判断,不带套囊的气管导管：气道内压达 15-20 cmH2o漏气适宜不漏气太粗气道内压10 cmH2o漏气太细导管的固定,气管插管时的注意事项,插管前加压给氧（压力98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生。,小儿机械通气,.,心肺复苏100% 30 min 80% 12 h 55% 长期 无呼吸系统病变40% 呼吸系统病变40%80%,小儿机械通气,容量参数,气体流速（Flow）Lmin或L/秒 流速(L/分)60(秒)VT(L)/Ti(秒)由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩, 无套囊导管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为：PIP波形呈方波，CPAP波动不超过0.2kPa。定压呼吸机流量实用值为理论值1倍。,小儿机械通气,潮气量（Tidal Volume，VT）呼出潮气量（VTe） 儿童 : 68 m1/kg 新生儿: 68 m1/kg 早产儿: 810 m1/kg 小婴儿一般不用带囊的气道插管,漏气在所难免。 漏气大于25%考虑换管,或改为定压通气。,小儿机械通气,每分通气量（MV） MV=VTR较单用VT全面 新生儿:150-250ml/分 幼 儿:800-1200ml/分每分肺泡通气量:一般无此设定,理论上进入和排出的VT和MV是一样的。,小儿机械通气,压力参数,吸气峰压（PIP）：正 常 1020cmH2O新生儿 1015cmH2O（轻） 2025cmH2O（重）轻度病变 2025cmH2O 中度病变 2530cmH2O 严重病变 30cmH2O通过观察胸廓起伏幅度来判断,纵隔气肿,皮下气肿,小儿机械通气,基线压(base line pressure):在呼气相时的最低气道压力水平,无PEEP时等于大气压,有PEE时高于大气压。平台压或停顿压(plateau pressure,pause pressure):指在吸气相后半期,压力达到最后维持的一段时间,使管道压等于或低于PIP。,小儿机械通气,肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病 PIP一般不超过2025cmH2O，超过35cmH2O可能会造成肺泡破裂。更改吸气压力应以2cmH2O 为一个台阶。压力波型的调节:方波,正旋波,矩型波。既要使肺泡打开,又要减少大流速气流对肺强烈冲击。,小儿机械通气,吸气未正压(PEEP),无呼吸系统病变 23 cmH20呼吸系统病变 46 cmH20,PEEP就是基线压大于大气压的压力水平,PEEP不是指整个呼气相压力均维持在该水平,而是在呼吸末那一时点的压力水平。,小儿机械通气,更改PEEP每次以12 cmH2O为宜。拔管前PEEP推荐最低为2cmH2O,一般5cmH2O。新生儿一般不主张使用高PEEP(610cmH2O)有心肌损害的病儿不能接受并导致肺的过度膨张和肺血流灌注的减少。,小儿机械通气,最佳PEEP,对循环无不良影响.最大的肺顺应性,最小的肺内分流。最高的氧运输。最低的FiO2时的最小PEEP。,最佳PEEP,曲线的下拐点 吸气过程中，肺泡复张，肺容量增大，顺应性改善，在呼吸周期中，反复出现肺泡复张，由于 “剪切力”的作用，会造成肺组织损伤。 PEEP值高于下拐点，减少剪切力的损伤，对肺是一种保护。这样设置减少肺损伤，改善氧合，又可减少PEEP的副作用，应称为“最佳PEEP”。,小儿机械通气,平均气道压（MAP）MAP代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力. 平均气道压是决定氧合作用的因素。平均气道压由呼吸机参数如吸气流速,吸气峰压,I/E比和PEEP所决定。MAP约在510 cmH2O之间。MAP应尽可能地低以减少气压伤的危险。 MAP PIPTi 十 PEEPTe Ti 十 Te,小儿机械通气,平均气道压（MAP） 5cmH20 健康儿 20cmH20 严重肺疾病 15cmH20时可致肺损伤和心脏压迫 一般应保持在 15cmH20， 如需更高MAP则应插入肺动脉导管 行心输出量监测,小儿机械通气,同步触发灵敏度 触发压:020 cmH2O 12cmH2O 流量触发:110 L/M 2L/M 间隔0.5L/M,小儿机械通气,时间参数,通气频率(Rate)：每分钟机械通气的次数,应接近正常呼吸频率。 一般新生儿 3040次/分 婴儿及小儿 2030次/分 年长儿 1620次/分更改频率以35次/分为一台阶。呼吸周期:一次机械通气所需时间呼吸周期=1/频率60秒,小儿机械通气,自主呼吸频率的正常值与限值,小儿机械通气,新生儿、幼儿和儿童的呼吸生理值,小儿机械通气,吸气时间（Ti）： 一般：新生儿 0.50.6秒 婴幼儿 0.70.8秒 年长儿 1.01.2秒吸/呼时间比是指一次自主呼吸或机械通气时,吸气和呼气时间比。呼吸机一般只调节吸气时间（Te）吸/呼时间比：通常1:1.51:2左右,小儿机械通气,吸气时间在0.41.0秒之间,在此基础上增加吸气时间会发生高气压伤的机会。为避免意外的“气体阻滞”(内源性PEEP),此是呼气不完全的结果,最小的呼气时间不应小于0.25秒。如吸呼时间叫反比通气,儿科病儿很少应用。,小儿机械通气,吸气温度,室温： 20湿度： 60%在供气管道末端和湿化罐有温度探头:吸气温度：3035（呼吸机湿化器）,小儿机械通气,设定报警参数,压力报警参数：1.压力限制(Pressure control)压力超过,形成压力平台,多余气体漏出,但不从吸气向呼气转换，一般小于25cmH20。2.压力报警线(upper pressure limit)压力超过, 立刻吸气向呼气转换定压型呼吸机：PIP35cmH20 PEEP+12cmH20定容性呼吸机：PIP10cmH2O,小儿机械通气,容量报警参数：,VT， Flow，每分通气量。窒息报警（APNEA）：呼吸机停机或病人无呼吸时报警一般设在15秒以上。,小儿机械通气,氧电极的保护,在呼吸机使用完毕前,要用21%空气通气5-10分钟。通常12个月左右更换。,小儿机械通气,病例一:重症肺炎,幼儿的呼吸机起始设置(如5KgBW)模式:定容或定压IPPVPIP: PEEP:VT:吸气时间TI: 呼吸频率RR: 吸/呼比 FIO2 :,小儿机械通气,幼儿的基本通气设置(流速恆定呼吸机)*吸气时间Ti: 0.60.8 sec*呼气时间Te: 1.0 1.2 sec*呼吸频率RR: 30 40次/分*吸/呼比 : 1:1.51:2*吸气压力限值: 20 cmH2O*PEEP : 35 cmH2OFIO2 : 50%(或高至PaO2在正常范围以内),婴儿的呼吸机起始设置(如5KgBW),小儿机械通气,病例二:脑外伤,儿童的呼吸机起始设置(如35KgBW)模式:定容或定压IPPV:PIP: PEEP:VT:吸气时间TI: 呼吸频率RR: 吸/呼比 FIO2 :,小儿机械通气,大多数儿童呼吸机基本设置呼吸频率: 2025次/分(儿童) *潮气量 : 68ml/Kg*I/E比 : 1:2*PEEP : 35 cmH2O*压力限值:20 cmH2O*FiO2: 50%(或高至PaO2在正常范围以内),儿童的起始设置,小儿机械通气,呼吸机参数的调整1、动脉血和静脉PaCO2只差6mmHg,所以静脉和毛细血管血PaCO2可以做动脉血PaCO2参考。2、动脉血和静脉血PaO2,SaO2相差很大，动脉血和静脉血PaO2相差50mmHg, 所以静脉和毛细血管血PaO2,SaO2不可以做动脉血参考。3、经皮血氧饱和度（TcSO2,），在末梢循环正常，没有涂抹染指情况下，TcSO2,几乎和SaO2数值一致。4、绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡。,小儿机械通气,常见的临床问题,PaCO2增高的处理PaCO2降低的处理PaO2降低的处理,小儿机械通气,PaCO2增高的处理,最佳PaCO2的概念：应视具体情况而定大多数病人：3050mmHg(4.06.67kPa)颅内高压：开始过度通气，继后3035mmHg纠正高碳酸血症：分钟通气量MV = VTRR 增加每分钟通气量便可降低PaCO2。 增加通气频率（用较低频率时） 增加潮气量（定容型呼吸机使用较高频率时） 增加PIP（定压型呼吸机）。 注意：气管导管的深度。,小儿机械通气,PaCO2低的处理, 原理：降低分钟通气量纠正低碳酸血症 降低通气频率:同步/外控通气时病儿无呼吸用较高频率时，逐渐降低设定的外控频率，直致病人呼吸出现，如PaCO2仍低，则可用镇静剂降降低呼吸中枢兴奋性。 降低VT(定容型呼吸机用较大潮气量时)。 降低PIP（定压型呼吸机）。 绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡。,小儿