解读胰岛素治疗理念

从糖尿病指南演变解读胰岛素治疗理念喻 明上海中医药大学附属普陀医院,糖尿病指南的诞生与发展,1989年在欧洲，诞生了第一部国际性糖尿病治疗指南。早期指南主要为专家共识，逐渐基于循证。糖尿病领域权威指南：ADA指南、IDF指南、ADA/EASD共识、ACE/AACE指南等。,如何更好的控制糖尿病,为什么要制订中国版指南？,从中国国情出发，符合中国糖尿病患者特点。为进一步统一和规范全国糖尿病防治工作，使全国各级医务工作者对糖尿病防治管理有法可依、有理可循。指南作为疾病预防和治疗的规范，是糖尿病一二级预防的保证。中国糖尿病防治现状令人忧虑。,2007年，CDS颁布中国2型糖尿病防治指南。,中国糖尿病特点之一：患病率屡创新高,5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势,调查年份,糖尿病发病率%,*仅行空腹血糖筛查,中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 /page.jsp?id=15,中国糖尿病特点之二：并发症发病率持续升高，而血糖控制率仍较低,2006年调查了中国30家三甲医院专科糖尿病中心（N=2702）,Pan C, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45,中国糖尿病特点之三：糖尿病死亡率逐年增加,Sobel BE, et al. Circ. 2003;107:636-642. (CDC, PMD).,糖尿病防治已不是单纯的医学问题,用于糖尿病的治疗费用占国家总医疗支出13%,糖尿病诊断与分型,1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病（包括糖尿病妊娠和妊娠期IGT）,糖尿病诊断,已达到糖调节受损的人群，均应行OGTT检查，以降低糖尿病的漏诊率HbA1c不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期OGTT不能用来监测血糖控制的好坏,糖尿病控制目标,HbA1c7.0%为血糖控制目标6.5%的切点源于流行病学资料，7%源于循证医学证据,降糖药物的选择及高血糖治疗流程,二甲双胍被推荐为中国2型糖尿病患者主要治疗途径的唯一起始用药，要贯穿治疗全过程 （二甲双胍在全面降低血糖同时，还能全面减少心血管疾病风险、具备长期安全性病友较高性价比）每日剂量不宜超过2000mg,2004版中国糖尿病防治指南传统的、阶梯式治疗理念,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类或 - 糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,第一步：非药物治疗,第二步：口服药单药治疗,第三步：口服药联合治疗,第三步：口服药联合治疗,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+ -糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素*,第四步：胰岛素补充治疗,第五步：胰岛素替代治疗,注： *有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类； *如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,2004版中国糖尿病防治指南传统的、阶梯式治疗理念,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,根据患者体重选择治疗方案,超重、肥胖患者,饮食、运动、控制体重+二甲双胍,3个月血糖未达标,加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂,3个月血糖未达标,加用胰岛素,正常体重患者,饮食、运动、控制体重+加用以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂,3个月血糖未达标,加用胰岛素,2007版中国2型糖尿病防治指南治疗流程胰岛素使用时机大大提前,2010版中国2型糖尿病防治指南,胰岛素起始治疗的选择,预混胰岛素起始治疗方案被正式推荐,2007中国糖尿病防治指南： 基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选用药 患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐 时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射（餐时基础胰岛素）,2010中国糖尿病防治指南（讨论稿） ：- 胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式， 包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上， 如HbA1c仍大于7.0%，根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素 或预混胰岛素起始胰岛素治疗。 多次皮下注射可以采用餐时+基础胰岛素或每日三次 预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。,符合生理分泌模式的胰岛素治疗,胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌基础餐时胰岛素,McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222.Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.,胰岛素水平 (mU/L),时间(h),餐时,餐时,餐时,基础胰岛素需求,餐时胰岛素需求,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,东西方BMI之差异,根据空腹血糖分组： DM1: 100 mg/dLFPG125mg/dL； DM2: 125mg/dLFPG150mg/dL DM3: 150 mg/dLFPG175 mg/dL； DM4: 175 mg/dLFPG200 mg/dL,反映早相分泌的指标,中国2型糖尿病细胞功能比胰岛素敏感性下降更显著,华夏胰岛素分泌特性调查:,中华内分泌代谢杂志，2008，24（3):256-260,Yang W, et al.N Engl J Med 362:1090-1101 March 25, 2010,近20新诊断的中国患者为单纯空腹血糖升高,男性,女性,中国人餐后高血糖比重更高,中国2型糖尿病患者起始胰岛素时机较晚,起始治疗是总体平均HbA1c水平: 9.84 %,国家或地区,FINE研究（2008）,国人糖尿病特点及治疗现状,国人糖尿病患者BMI相对较低胰岛细胞功能下降更早，更严重新诊患者大多表现为餐后高血糖起始胰岛素治疗时HbA1c多处于较高，时机较晚,起始胰岛素方案的选择,胰岛素治疗方案调整策略,1IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federation, 2005.2National Collaborating Centre for Chronic Conditions. London: Royal College of Physicians, 2008.3Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32:193203.,基础餐时多次胰岛素,预混胰岛素BID or TID,预混胰岛素BID or QD,基础胰岛素+ OADs,胰岛素起始治疗:,胰岛素强化治疗:,OAD不达标患者,循证医学证据的支持,起始方案的探讨：对于存在餐后血糖升高的患者，预混两针起始相较基础起始有更高的达标率起始方法的摸索：预混2针起始解决绝大部分患者血糖问题，主要推荐方案；预混1针起始可以控制部分患者血糖，根据个体情况，可以逐级加针，简单实现1针起始到3针强化的转化。,糖尿病治疗指南应与时俱进2010版中国指南小结（1）,适时起始胰岛素治疗： 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。,糖尿病治疗指南应与时俱进2010版中国指南小结（2）,胰岛素治疗方案的推荐：胰岛素的治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。,糖尿病治疗指南应与时俱进2010版中国指南小结（3）,胰岛素治疗方法的推荐：基础胰岛素的使用：基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。使用方法：睡前注射。起始剂量为0.2 单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量。如三个月后空腹血糖控制理想，但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案,糖尿病治疗指南应与时俱进2010版中国指南小结（4）,预混胰岛素的使用：预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日一到二次的注射方案。使用方法：每日一次预混胰岛素：起始剂量为0.2单位/公斤体重/日，晚餐前注射。根据空腹血糖水平调整用量； 每日两次预混胰岛素：起始剂量为0.4-