急诊抗心律失常药物的认识与选择

抗心律失常药物的认识与选择,南方医科大学南方医院心内科彭健,第一部分心律失常药物治疗概述,心律失常药物治疗近年来状况,1.药物仍然是各种心律失常的一线治疗2.当今可应用的药物与20-30年前相似，没有十分理想的药物3.CAST试验之后，类药物的地位升高，新的类药物虽然副作用少，但Tdp发生率并不低于胺碘酮4.药物能够治标（改变电生理特性、起抑制心律失常），但不治本5.非抗心律失常药物的疗效意外而惊人 如:ACEI、醛固酮拮抗剂、降脂药物、能有效减少房颤、降低猝死、降低总死亡率。,功能性心律失常年龄：多见于年轻人（儿童、老年人少见） 时间：激动、情绪变化、发生在茶、烟、酒和睡前伴发症状：主诉离奇、戏剧化 伴发心脏病：常无 与活动关系：活动后减少 药物治疗：常无效或效果不佳心电图：仅有室早，无其他心电图异常室早的振幅高， 时限短治疗：抗交感神经药物受体阻滞剂，而其他药物治疗 常无效,心律失常药物治疗近年来状况,了解药物进入人体后药物分布的不同类型对药物的应用有重要意义 1.静脉药物在体内分布过程近似单室模型 2.口服给药在体内分布过程近似双室模型 在给药的初期，血药浓度下降较快（相），给药一定剂量与时间后，下降变为缓慢（相）,心律失常药物治疗近年来状况,心电图可以协助监测抗心律失常药物的作用及副作用。例如：胺碘酮，服用后延长QT间期，根据QT间期变化指导临床调整剂量。当QT间期500ms时，应当减量当QT间期600ms时，应当停药,心律失常药物治疗近年来状况,抗心律失常药物容易引发促心律失常作用的临床情况,心脏存在结构异常心功能异常室内阻滞（QRS时限120-150ms）用药剂量偏大，剂量增加过快电解质紊乱：尤其低钾，低镁时QT间期长或初始用药QT则过度延长心率较慢（SAN、AVB、长短周期现象）同时服用药物有影响（利尿剂，其他延长QT药物）女性,心律失常药物治疗近年来状况,第二部分从指南看心房颤动治疗,10,房颤的治疗原则,节律控制,治疗目标,控制症状,减少住院,控制症状,心率控制,防治心动过速性心肌病,减少住院,抗栓防栓,防止血栓栓塞,减少出血风险,A,B,C,心率控制 + 抗凝治疗,节律控制,无或症状轻微房颤病史较长结构性心脏异常副反应大或不能耐受老年患者致心律失常高危患者,症状明显心率控制后仍有明显症状年龄较轻无或轻度心脏结构异常无I类AAD禁忌证,如何选择节律/心率控制？,RACE II,持久性房颤614例，随机入组宽松控制组 (静息HR 110bpm) 严格控制组 (静息HR 80 bpm；中等运动 110 bpm) 一级终点：心血管死亡、心衰住院、卒中、动脉栓塞、出血、致命性心律失常事件随访23年,Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373,RACE II,Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373,12.9%,14.9%,RACE II,Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373,97.7%,67%,P0.001,RACE II,Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373,75,684,P0.001,老年、症状轻微：首选心率控制,反复发作AF：心率控制贯穿节律控制始终,症状性房颤（EHRA2）：心率控制满意仍推荐节律控制,房颤心衰：节律控制以改善症状,年轻症状性AF：消融前先尝试节律控制,继发性AF：在缺血、甲亢纠正后节律控制,无预激：静脉阻滞剂或钙拮抗剂（注意低血压与心衰）,低血压与心衰：洋地黄、胺碘酮,预激伴AF：I类AAD、胺碘酮,预激伴AF：洋地黄、 阻滞剂、钙拮抗剂、ATP,阵发性、持续性、持久性：药物心率控制，个体化，防止心动过缓,活动相关症状：运动评估疗效生理变时反应、防止心动过缓,预激伴AF：普罗帕酮、胺碘酮,宽松心率控制：RHR100bpm,严格心率控制：RHR80bpm，中等运动110bpm。宽松控制后症状持续或心动过速心肌病。应用Holter评估,Dronedarone可用于非持久性AF的心率控制（除外NYHA III-IV或不稳定心衰）,地高辛可用于心衰或活动少的患者,其他药物无效或禁忌时可应用口服胺碘酮,阵发性AF不能单独应用地高辛控制心率,阻滞剂首选,合用洋地黄,血流动力学不稳定：胺碘酮,排除旁路后，可用洋地黄代替胺碘酮,24,房颤的治疗原则,控制症状,心率控制,节律控制,治疗目标,控制症状,防治心动过速性心肌病,减少住院,减少住院,抗栓防栓,防止血栓栓塞,减少出血风险,C,B,A,华法林在美国应用也明显不足,Zimetbaum PJ, et al. Am J Med. 2010;123:446-453.,Warfarin use within 30 days of the first diagnosis assessed according to stroke risk, estimated by CHADS2 score,17.1万人,中国不同危险的急诊房颤患者抗凝治疗情况,中国房颤CHADS22的患者仅有19%接受华法林抗凝治疗,CHA2DS2-VASc评分,CHA2DS2-VAS评分,评分2：口服抗凝治疗，INR 2.03.0评分=1：口服抗凝或阿司匹林75325mg/日，但更推荐口服抗凝治疗评分=0：阿司匹林75325mg/日或不采取抗栓治疗，但更推荐不采取抗栓治疗,*当口服抗凝药适用时，达比加群可作为华法林的替代治疗,房颤患者出血风险评估表 （HAS-BLED评分法）,达比加群酯与华法林的比较,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation in China,维持窦性心律,I类推荐药物：胺碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔胺碘酮：因毒副作用，其他药无效或禁忌时再用； 严重心衰III-IV级或近期不稳定II级患者决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮和索他洛尔：无器质性心脏病B受体阻滞剂：交感性房颤IIa类如一种抗心律失常药物无效，可用另一种药物为减少非持久性房颤患者入院和心血管危险因素，可用决奈达隆B受体阻滞剂可用于首发房颤的节律控制IIb类双异丙吡胺可用于迷走性房颤III类不推荐决奈达隆用于NYHA III-IV级或近期不稳定的NYHA II级AF患者不推荐抗心律失常药物用于窦房结或房室结功能障碍患者，除非已有永久性起搏器,控制心室率,I类B受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类或联合应用 （证据水平B）预激伴房颤或有房颤史患者，用普罗帕酮或胺碘酮 （证据水平C）IIa出现持续症状或心动过速心肌病时，严格控制心室率（静息80bpm，中等运动2次），需多次电转复的室速称为“室速风暴”。可伴严重心脏病，也可