术中常见心律失常的诊断及处理

常见心律失常的诊断及处理,贵州省人民医院麻醉科邓云坤,正常心电图 窦性心律 心率：70次/分 PR间期：0.16秒 QT间期：0.33秒 P： aVR QRS时间：0.10秒 ST-T：无异常偏移,房性期前收缩（房早） 心电图特征1、提前出现的PQRS-T波群2、房性的异位P波与窦性P波不同3、PR间期0.12S4、包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性PR间期的两倍，称为不完全代偿间歇,室性期前收缩（室早） 心电图特征 1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0.12S，其前无P波，继发S-T段与T波和主波方向相反。 2、联律间期恒定,3、代偿间期完全 4、室早可以孤立或规律出现、形成二联律（左图上）、 三联律、成对室早（左下图）。5、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。,A图为窦性心动过速 心电图特征1、频率 100次分2、其他波型值在正常范围内。B图为窦性心动过缓 心电图特征1、频率0.11秒P双峰、峰距0.04秒常后峰前峰PV1终末电势超过-0.04毫米秒 该类型P波常见于二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣P波”,右心室肥大 1、电轴右偏 2、胸导联R/S比例异常 V1 R/S1或/及V5 R/S13、RV11.0mVRV1+SV51.2mV4、V1VAT0.03秒 5、STT异常,左心室肥大 1、电压改变：RV52.5mVRV5+SV13.5mV (女）4.0mV (男)R+S2.5mVR VL1.2mV2、 V5 VAT0.05秒 3、ST-T改变,慢性冠脉供血不足引起的心肌缺血当心室肌某一部分发生缺血时，将影响复极过程，产生STT改变,心肌梗塞急性期 异常Q波+损伤型ST抬高T波可直立或逐渐倒置,首先应明确以下问题：,1.心律失常是否（或将会）影响血流动 力学；2.如果有可能，应明确其原因：是手术 操作还是麻醉所致；3.威胁生命的心律失常，特别是原因不 明者，经处理之后，应持续监测至术 毕，并要进一步寻找治疗方案。,一般处理：,1.吸氧；2.维持正常的PCO2，防止CO2重复吸入；3.降低氟烷吸入浓度，尽可能改成异氟 醚或安氟醚；4.急查血K+：如K+140次/min；1.室上性心动过速：可分为房性、交界 性或结性心动过速，P波均存在，但可 正常或于QRS波之后。通常比较短暂。2.室性心动过速：宽大畸形的QRS波，其 前后无相关P波，心率通常规则。（注 意，此类心动过速通常与冠状动脉疾 病有关）。,阵发性心动过速：,当合并房颤或房扑时，心动过速的鉴别就变得困难和复杂：a).如果病人有危及生命的低血压（不管 是哪一类心动过速），均按如下处理：i).吸入100%纯氧；ii).同步直流电复律50J，必要时可以增大（即50J）,阵发性心动过速：,b).如果没有低血压，心动过速类型不清楚时， 可试按下法处理：i).按摩单侧颈动脉窦；ii)腺苷3mg,快速iv；如有必要，可增至6mg、 12mg等：如果是室上速：可纠正(也可能是阵发性的)如果是室性心动过速：无效如果是房颤或房扑：因心率减慢，明确诊断,阵发性心动过速：,c).特殊处理：当给腺苷后，室上速再次发生时：i).维拉帕米5mg iv，给-阻滞剂治疗 的病人应减量12mg；或ii).胺碘酮300mg，缓慢iv，然后900mg+5%GS1000ml,ivgtt 24h,阵发性心动过速：,室性心动过速：i).利多卡因100mg iv，随后 10mg/min ivgtt，20min后 改为12mg/min ivgtt；或ii).如果利多卡因无效，则予胺碘酮 300mg 缓慢iv，然后 900mg +5%GS1000ml,ivgtt 24h。,房颤与房扑：,房颤：心律不齐，无P波。1.如果有威胁生命的低血压，应以 同步直流电复律，从50J开始根据 需要增加。,房颤：,2.否则按如下处理： 1.稳定型房颤：如果房颤心率150次/min： a).地高辛250500ug,缓慢iv b).如果无效,则予维拉帕米5mg iv (注意使用阻滞剂者应减量)或c).胺碘酮300mg缓慢iv,随后 900mg+5%GS1000ml,ivgtt 24h,房颤:,如果房颤心率.新近出现的房颤（多为MI或血容量过多或 过少）：如果心率150次/min:胺碘酮300mg缓慢iv 随后900mg +5%GS1000ml, ivgtt 24h。如果心率40次/min: a).阿托品0.6mg，重复至3mg； b).考虑临时起搏器。,房扑：,心率通常在150次/min左右，房室传导比例多呈2:1下传。1.如有危及生命的低血压：应以同步直流电复律，从50J开始，根据需要增加；2.否则给予胺碘酮300mg缓慢 iv，随后900mg+5%GS1000ml, ivgtt 24h。如果心率0.20s 治疗：阿托品。,房室传导阻滞：,II房室传导阻滞：1.III型（文氏型：PR间期逐渐延长， 继之QRS波脱落，重复出现) 治疗：阿托品。,房室传导阻滞：,2.IIII型:分为 莫氏I型：心室漏搏； 莫氏II型：房室传导比例=2:1等 治疗： a).阿托品； b).很可能需要起搏。但如果病人有明显心动过缓时，则应在静脉滴注异丙肾上腺素的情况下安置起搏器,房室传导阻滞：,1.III 房室传导阻滞:P波与QRS波完全无关 治疗：1）在异丙肾上腺素静滴的情况下安装