脾破裂

脾破裂,曹正丽 2014.6.4,一般资料,患者闻超 男 19岁 因脾破裂于2014.3.1 急诊入院并在全麻下行手术 血压13080 mmHg P：84次/分 T：36.6。C R：20次/分 住院号：232383,腹部损伤,空腔器官破裂如胃、肠、胆道,实质性器官破裂如肝、肾、胰腺,以腹膜炎表现为主,以内出血或失血性休克表现为主,脾脏,脾脏其实质由红髓与白髓构成，具有造血和血液滤过功能，也是淋巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生免疫效应分子的重要场所。,脾的位置,左肋区，与第九到十一肋想对应，长轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下缘不能触及。,脾的功能,供血,过滤血,储血,产生淋巴细胞免疫功能,脾破裂的因素,左下胸、左上腹严重的外力打击可造成脾损伤，脾破裂是发生于车祸、运动意外、打架引起的腹外伤中最常见的严重并发症。,脾破裂分类,被膜下破裂,真性破裂,中央型破裂,分 类,中央型破裂：脾实质深部破裂被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜仍保存完整真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂,鉴别诊断,肝破裂：在各种腹部损伤中占15%20%，右肝破裂较左肝多见，肝破裂的致伤因素，病理类型，临床表现都与脾破裂极为相似。肝、脾破裂的主要表现为腹腔内出血和出血性休克，脾破裂时血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明显。但肝破裂后可能有胆汁进入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。肝破裂后，血液有时通过胆管进入十二指肠，病人出现黑便或呕血。超声和CT是鉴别肝脾破裂的首选方法。,临床表现,脾破裂的临床表现以内出血及血液对腹膜引起的刺激为主，病情与出血量和出血速度密切相关。出血量大而速度快的很快就出现低血容量性休克，伤情危急；出血量少而慢者症状轻微，除左上腹轻度疼痛外，无其他明显体征，不易诊断。随时间的推移，出血量越来越多，出现休克前期表现，继而发生休克。血液对腹膜的刺激出现腹痛，始于左上腹，慢慢涉及全腹，仍以左上腹明显，同时腹部有压痛、反跳痛和腹肌紧张。有时因血液刺激左侧膈肌而出现左肩牵涉痛，深呼吸时疼痛加重，此即Kehr征。实验室检查发现红细胞、血红蛋白和红细胞压积进行性降低，提示有内出血,辅助检查,1.超声波检查： 脾挫裂伤 腹腔大量积液2.CT检查：能清楚地显示脾脏的形态，对诊断脾脏实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高。同时可发现腹腔内多脏器伤。3.诊断性腹腔穿刺术： 空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体； 实质性器官破裂可抽出不凝固血液。,处理原则,仍以手术为主，但应根据损伤的 程度和当时的条件，尽可能采用不 同的手术方式，全部或部分地保留 脾脏。,手术指征,腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；全身情况有恶化趋势；红细胞计数进行性下降者；血压由稳定转为不稳定甚至休克者，或积极救治过程中，情况不见好转反而继续恶化；腹腔穿刺抽出不凝固血液。,手术方式,脾修补术 适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。部分脾切除术 适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。 全脾切除术 适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。,病人准备：建立两条以上静脉通路，补充血容量，在抗休克的同时快速做好术前准备，处理其他危及患者生命的合并伤。巡回护士配合医生、麻醉师做好抢救工作，及时充分吸氧、保暖，用监护仪持续监测生命体征和血氧饱和度，备足血源，观察并记录尿量，为补充血容液提供依据。术视野备皮，术前导尿、（医生、护士、麻醉师）三方核对病人签全名物品准备：常规一次性物品（棉球3包、手套若干、大纱布2包、6*14，8*20圆针、10号22号刀片，7号，4号，1号，0号丝线，关腹线，皮内缝合线，吸引器一套，电刀，一次性手术巾），敷料包，手术衣，胆囊包，密克斯特包，面盆，无菌持物钳，超声刀，腹腔引流管、引流袋，手术灯罩，腹带等。（备外科拉钩包、框架拉钩、自体血回输）麻醉方式：全麻 。手术体位：仰卧位，右上肢外展（开通静脉通路）左上肢用中单固定于体侧，膝部加约束带固定，手术部位定位，黏贴电刀电极板。,术前准备,术中配合,一、消毒铺巾：递有齿软圆钳夹碘伏棉球消毒，递四块治疗巾-四把巾钳-两块中单-剖腹单-两块方巾。二、递电刀，超声刀，吸引器，灯罩用一把爱丽丝固定。三、递弯盘内放皮刀（22#）及2块大纱布、2把血管钳。常规左上腹直肌切口或左肋骨缘下斜切口，也可选左肋缘下斜切口。递刀（10#）、血管钳，在鞘膜上切开一小孔，用组织剪或电刀向上下分离各层组织，到达切口下端锥菱肌时，递甲状腺拉钩牵开，手指或刀柄钝性分离腹直肌鞘，暴露腹膜。递中弯，夹持腹膜，电刀切开。四、递生理盐水碗，协助术者湿手，术者伸手入腹腔。五、进腹腔探查后，决定切脾时，递直角钳，2/0丝线先结扎脾动脉。六、将脾脏拉向左上方，递直角钳、扁桃体钳、2/0丝线，分离、结扎和切断脾结肠韧带。可用超声刀切开止血。七、递直角钳、扁桃体钳分离脾底韧带，用2/0丝线结扎八、递血管钳分别用两把以上的血管钳钳夹脾动脉和脾静脉，再递2/0丝线结扎。九、在近脾门处切断脾蒂、移去脾脏，递0号丝线结扎十、递7*17圆针穿2/0丝线缝扎脾动脉，2/0号丝线结扎脾静脉。脾动脉常在近处结扎、远处缝扎；脾静脉则双重结扎。十一、检查脾窝中有无出血，用生理盐水冲洗腹腔。递酒精棉球擦拭皮肤、刀（10#）血管钳、橡皮引流管、9*24三角针穿2/0丝线固定引流管。,关腹,关腹前注意双人清点器械，纱布，缝针等，清点无误后方可关腹。递8*20（或9*24）圆针2/0号丝线或1/0佳禾可吸收线，逐层缝合腹膜、筋膜。递8*20（或9*24）圆针0号丝线，缝合脂肪组织。递酒精棉球消毒皮肤。递有齿镊或小弯血管，4*0可吸收三角针内缝皮肤或9*24三角针穿3/0号丝线缝合皮肤。递酒精棉球擦拭伤口，酒精纱布及敷料覆盖伤口。再次清点器械、缝针、敷料。腹带加压包扎。,注意事项,患者在术前的各项检查及术前准备工作（包括：备皮、留置尿管、胃管、建立静脉通道、纠正休克等）都应争分夺秒，手术各种装置无误，台上台下配合默契，及时、快捷地进行手术。手术过