危重患者病情观察与护理

,病情观察和 危重患者的护理,一、病情观察的目的与要求二、病情观察的内容三、各类患者的观察重点、要求 及观察后的处理四、危重病人的护理,学习内容,一、病情观察,概念：是护士在护理工作中积极启动感觉器官以及应用辅助工具，有目的、有计划的了解、观察患者的生理、病理变化和心理反应的知觉过程。观察目的：为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据；预测疾病的发展趋势和转归；了解治疗效果和用药反应；及时发现危重症或并发症，防止病情恶化。, 病情观察的要求：1、热爱本职工作，有高度的责任心和同情心，自觉加强专业理论学习，具备广博的专业理论知识基础，为及时准确地观察、判断病情打好基础。2、主动利用一切机会做观察病情的有心人。3、培养高度职业敏感性，细致而准确的观察病情。4、观察病情要有针对性，既要抓重点又要兼顾全面。5、认真记录观察结果，重点扼要进行交班，发现特殊病情变化要及时通知有关人员进行积极处理。,二、病情观察的内容,1.一般情况的观察2.生命体征的观察3.意识4.瞳孔5.心理状况6.常见症状的观察7.尿液的观察8.排便的观察,1 一般情况,(1)表情与面容(2)皮肤与粘膜(3)饮食与营养(4)姿势、步态与体位(5)睡眠(6)发育,甲亢面容,二尖瓣面容,病危面容,急性面容,（1）常见的典型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。甲亢面容：面容惊愕，眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，兴奋，烦躁，见于甲状腺功能亢进患者。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,1 一般情况,(1)表情与面容(2)皮肤与粘膜(3) 营养(4)姿势、步态与体位(5)睡眠(6)发育,1 一般情况,表情与面容皮肤与粘膜营养姿势、步态与体位睡眠发育,1 一般情况,包括入睡困难、多醒、多梦、睡不深、早醒、梦游等。睡眠性呼吸暂停：10s以上没有呼吸，是导致许多发生在凌晨1时-6时之间无法解释的死亡原因。正常者：头长等于身高的1/7；胸围等于身高的一半；两上肢展开的长度等于身高、坐高等于下肢的长度。巨人症、肢端肥大症、侏儒症。,表情与面容皮肤与粘膜营养姿势、步态与体位睡眠发育,,体温低于35或突然升高达40以上,脉搏60次/min 或100次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,成人24次/min或10次/min出现潮式呼吸、间断呼吸、叹气样呼吸,收缩压140mmHg和（或）舒张压 90mmHg称为高血压；收缩压90mmHg，舒张压60mmHg称为低血压；脉压正常值为30-40mmHg,2 生命体征,间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等患者。脉搏短绌：同一单位时间内脉率小于心率。常见于房颤患者。潮式呼吸：是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，随之出现一段时间的呼吸暂停（5-30s），又开始如上变化的周期性呼吸。如此周而复始，呼吸运动呈潮水般涨落样。多见于中枢神经系统疾病，如颅内压增高、脑炎及巴比妥类药物中毒和濒死的患者。间断呼吸：表现为有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，如此反复交替。常在呼吸停止前发生。叹气样呼吸：表现为在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。多见于神经衰弱、精神紧张的患者，反复发作时临终前表现。,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正常人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意识障 碍,一般可分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷:浅昏迷、深昏迷,意识障碍的程度,3 意识,嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不醒人事状态，强烈刺激可唤醒。不能正确回答问题，刺激停止后随即入睡。,4 瞳孔,正常瞳孔:1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm.异常瞳孔 5mm瞳孔散大散大：单侧散大、固定见于同侧小脑幕裂孔疝、双侧散大见于双侧小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝、颠茄类中毒缩小：见于有机磷农药中毒、吗啡中毒单侧缩小：见于同侧小脑幕裂孔疝早期(3)对光反应:存在、减弱、消失,5 心理状态,患者思维能力、语言和非语言行为、异常情绪、情感反应等。有无记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语言、行为怪异等情况，以及有无焦虑、忧虑、恐惧、绝望等情绪状态。,6 常见症状的观察,疼痛 疼痛的部位、发生的急缓、疼痛的性质和程度、持续的时间和伴随的症状、疼痛与体位及按压的关系、既往有无类似发作、有无牵涉痛等。咳嗽 急性咳嗽常见于呼吸器官的急性炎症或异物吸入；经常性咳嗽、寒冷季节及晨间加剧者见于慢性支气管炎、支气管扩张等；阵发性咳嗽伴有哮喘见于支气管哮喘、心源性哮喘；刺激性咳嗽常见于肺癌等。咳痰与咯血 观察痰液应注意痰量、痰液的性质、颜色、气味，咳痰的时间，伴随症状等。观察咯血应分清是痰中带血还是大口咯血，量有多少，颜色鲜红还是暗红，有无口腔、鼻腔、齿龈出血等,恶心与呕吐反射性中枢性条件反射性,7 尿量,正常成人每日3-5次，夜间0-1次，每次尿量约200-400ml；24h尿量：1000-2000ml。多尿：24h尿量经常超过2500ml。少尿：24h尿量小于400ml。无尿或尿闭：24h尿量小于100ml或12h无尿者。提示发生了严重休克或急性肾功能衰竭。尿潴留：尿液大量存留于膀胱内不能自主排出。尿失禁：排尿失去意识控制或不受意识控制。膀胱刺激征：主要表现为尿频、尿急、尿痛。,7 尿液,颜色血尿见于急性肾小球肾炎；血红蛋白尿呈红 葡萄酒色或酱油色，见于血型不合的输血、恶性疟疾等；胆红素尿呈深黄色或黄褐色，见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸；乳糜尿呈白色，见于丝虫病。气味氨臭味应考虑泌尿道感染烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒,8 排便观察,便秘：指正常的排便次数减少，排出过干过硬的粪便，且排便不畅。便秘在某些情况下可能给患者带来危险，如心脏病患者用力排便时可能诱发心绞痛和心肌梗塞。腹泻：指频繁排出稀薄、不成形的粪便甚至水样便，是消化道消化、吸收和分泌功能紊乱的表现。持续严重的腹泻，可造成体内大量水分和消化液丧失，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。排便失禁：指肛门括约肌不受意识的控制而不自主的排便粪便嵌塞：指粪便滞留在直肠内，水分被持续吸收，坚硬不能排出。肠胀气：指肠道内有过量气体集聚，不能排出，肠壁牵张膨胀。排便改道：人工肠造瘘口,8 排便观察,形状：扁条形或带状，见于肠道部分梗阻或直肠狭窄，快速肠蠕动硬度：坚硬如栗子样见于便秘；稀便或水样便见于腹泻，急性肠炎，消化吸收不良气味：恶臭见于严重腹泻；酸臭味见于消化吸收不良；腐臭味见于下消化道出血或恶性肿瘤；腥臭味见于下消化道出血颜色：白陶土肠道梗阻；黑色摄入动物血或铁制品；柏油样上消化道出血；暗红色血便下消化道出血；粪便表面沾有鲜红色血液痔疮出血或肛裂；果酱样便肠套叠、阿米巴痢疾；白色“米泔水”样便霍乱；暗红色食用大量绿色蔬菜,三、各类患者的观察要点,新入院患者老年患者小儿患者危重患者作特殊检查或药物治疗的患者,三、各类患者的观察要点,新入院患者：初步评估病情的轻重，确定重点观察内容；注意观察潜在或继发病症及心理状态。老年患者 ：观察症状、体征不典型的病情，注意有无脑血管意外及并发症发生，及时给与心理疏导。小儿患者： 应重点观察患儿的精神状态、饮水量、大小便的性质及颜色，啼哭的声音等。危重患者：应重点观察其生命体征及相关的症状、体征，尽早发现或预见病情变化，及时采取预防或应急措施。作各种特殊检查或药物治疗的患者：应重点了解其注意事项，观察可能出现的副反应或并发症以及治疗后的效果,观察后的处理,一般病情变化的处理 ：我们可在职责范围内给予适当处理以减轻或解除患者痛苦，同时应将经过口头或书面的形式告知医生，也可先告知医生再作处理。重要病情变化的处理：当患者病情恶化或病情严重并发症征象或先兆时，我们应及时报告医生，同时继续严密观察病情，安抚患者情绪，并给与积极的处理。紧急病情变化的处理 ：我们应当机立断采取必要的措施，同时通知医生，待医生到达后，按医嘱配合医生进行抢救。心理状态异常的处理 ：我们应严密、细致地观察患者的心理状态，建立良好的互患关系。对于心理状态有异常表现的患者，我们要采取措施积极干预。,危重病人常见的护理诊断,1有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等 有关。 2有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障 碍等有关。3营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减 少有关。4自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5有受伤的危险 与意识障碍有关。6尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。7完全性尿失禁 与意识障碍等有关。8便秘 与摄入量减少、不活动等有关。9排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。10焦虑 与面临疾病威胁有关。,危重病人护理应做到“五勤”,四、危重病人的护理要点,（1）严密观察病情：根据需要观察并记录，内容主要有生命体征，意识，瞳孔的变化。（2）保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺炎等并发症。长期卧床患者应经常帮助患者变换体位。拍背的方法：手掌背屈，掌心尽量凹陷，形成较多空隙，由下向上，由外周向脊柱拍打5-10分钟，击拍速度100-200次/分。（3）保证病人安全，对昏迷，谵妄病人需要用床挡或保护用具。对于牙关紧闭抽搐的患者，可用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间，保护舌不被咬伤。,注意安全防止坠床、烫伤、压疮、自行拔管等意外事件的发生，对精神异常或烦躁病人须专人守护，遵医嘱使用镇静剂或给予保护性约束。使用保护具时要经常检查防止病人挣扎或约束太紧，影响血液循环，要严格交接班。钱财、贵重物品的安全,危重病人的护理要点,（4）加强基础护理：应加强对口腔、皮肤（勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤交班、勤整理、 勤更换）、眼睛的护理，肢体被动锻炼（经常为患者翻身，做四肢的主动或被动运动。病情平稳时应尽早协助病人进行肢体被动运动，每日23次，轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时向心性按摩。预防静脉血栓的形成）。（5）补充营养及水分：为保证危重病人营养及水分的摄入，维持体液平衡应设法增进病人的饮食，不能进食者，可采用鼻饲法完全胃肠外营养。（6）维持二便通畅：如有尿潴留可用无菌法导尿，防止泌尿系统感染。如有便秘应帮助解除。,危重病人的护理要点,（7）保持各种管道的通畅：应妥善固定，安全放置，防止出现扭曲，阻塞，受压，脱落等现象。导管不得有逆流，在操作中严格执行无菌技术，以防感染。（8）保持病人的最佳心理状态：危重病人会出现各种各样的心理问题，如恐惧，焦虑，悲伤，消极，多疑，绝望等。因此必须采取有效护理措施，保证病人的较好心理状态。,病人心跳骤停时护士应怎么做?,1、心肺复苏。如呼吸停止，心肺复苏无效时请麻醉科行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，必要时气管切开，使用呼吸机。2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其他人离开病房，以便抢救工作的进行。3、医生到后由医生继续实施心肺复苏4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁5、氧气吸入，必要时吸痰。6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。,7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对后再处理。10、在抢救后6小时内补写抢救记录.从吸氧到心电监护最好在10分钟之内完成。动作要有紧迫感，保持安静、忙而不乱。,应急性溃疡的护理,1.危重的病人如处理不当，大都有应急性溃疡,及早留置胃管,回收胃液作潜血检查,根据医嘱给予冰盐水或正肾盐水洗胃,46小