快速性心律失常诊断及治疗急诊科

快速性心律失常诊断治疗,快速性心律失常诊断,前 言,激动起源异常窦性心律失常窦性心动过缓、过速异位激动产生室上性(房性): 室性: 激动传导异常传导阻滞部位、程度干扰作用,过速型-快过缓型-慢混合型快慢,前 言,心律失常检查手段：常规心电图动态心电图食道调搏腔内电生理主要靠常规心电图,窦性心动过速,窦性心律心电图特征：通过心房激动产生的P波来推测窦房结的活动。P波规律出现；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；心率一般60100bpm. 心率100bpm称为窦性心动过速（tachycardia心率0.12s；大多数代偿间期不完全； P后可无QRS波（房早未下传）； P下传可引起QRS波增宽（房早伴室内差传）.,早搏,交界性早搏：提前出现QRS-T波, 逆行P波、可在QRS波之前（P-R间期0.12s）或QRS波之后（R- P 0.12s、T波与QRS主波方向相反；代偿间期完全。,早搏,室性早搏二联律（下图）、插入性室性早搏（上图）,早搏,主要包括三种类型： 房性心动过速（Atrial Tachycardia AT），心房率150-250bpm；心房扑动（Atrial Flutter AF），心房率250-350bpm；心房颤动（Atrial FibrillationFlutter Af），心房率350-600bpm；,快速性房性心律失常,快速性房性心律失常,房性心动过速心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为150250次分；异常的P波形态与异位起搏点有关；房室传导阻滞时，室率慢于房率；压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导阻滞，可以帮助诊断。,快速性房性心律失常,多形性房速,快速性房性心律失常,房速伴2：1阻滞（注意逆性P波）,快速性房性心律失常,地高辛中毒患者房速伴2：1阻滞,快速性房性心律失常,心房扑动是心房内的折返环所致，左右房均可。心电图上可见频率为300次分的F波（250350bpm），在V1和下壁导联可见宽的、锯齿样的波。心室率与房室结传导功能有关。典型的2：1阻滞（心房率比心室率）可使心室率为150次分。,快速性房性心律失常,心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图 ）；房扑表现为明显的F波（下图）,房性心律失常,心房扑动的节律条（频率150次分）,心房扑动（150次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后扑动波显示出来）,快速性房性心律失常,心房颤动：概况：最常见的心律失常，总发病率11.5%，发病率随年龄的增加而增加，70岁以上者达10；机制：房颤90以上由肺静脉局部异常病灶（灶性或驱动机制）引起。快速的起搏刺激可以诱发。心房颤动的心电图特征为： P波消失、代之以细小的f波（频率350 600次分）；心室率极不规则。 心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为100180次分之间。,快速性房性心律失常,V1导联的房颤波,快速性房性心律失常,室上性心动过速,室上性心动过速PSVT（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia）房室结双径路快慢径折返房室结折返性心动过速房室结与旁道折返房室折返性心动过速（ANRT）。PSVT发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在160-250bpm；节律快而规则，QRS波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时QRS波变宽）。,室上性心动过速,房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和His束的下半部分到最后常见的通路,室上性心动过速,心房早搏脉冲进入快径路不应期，允许传导仅到达慢径路（左）。脉冲到达His束时，快径路可能恢复，允许后向传导至心房、所致的“环形运动” 产生慢快性房室结折返性心动过速（右）,室上性心动过速,房室结折返性心动过速（S-F型),室上性心动过速,预激综合征存在Kent束心房和心室电传导异常通路,室上性心动过速,窦性心律时，表现为短PR、 delta波 ，QRS畸形增宽。,室上性心动过速,预激综合征A型（ V1导联的R波主波向上）预激综合征B型（ V1导联为负相的QRS波）,室上性心动过速,房室折返性心动过速分为顺向性（左）和逆向性（右）,室上性心动过速,顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示QRS之后的逆性P波。预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽QRS波（右）。,室上性心动过速,预激综合征伴房颤的危害 无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心房率对心室的不良影响。而预激综合征患者，心房脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生delta 波和宽QRS波。心电图的特征性表现为频率快、节律极不规则的宽QRS波性心动过速（可能偶尔伴窄的QRS波）。某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造成极快的心室率（可超过300次分），可恶化为心室颤动的危险。,室上性心动过速,预激综合征合并心房颤动,室上性心动过速,预激综合征合并心房颤动,室上性心动过速,5）快速性室性心律失常,室性快速性心律失常主要包括：阵发性室性心动过速；非阵发性室性心动过速；加速性室性自主节律扭转性室性心动过速（Torsade de point TDP）；多形性室性心动过速；心室扑动和心室颤动；,室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。,快速性室性心律失常,单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）,快速性室性心律失常,夺获波,快速性室性心律失常,融合波,快速性室性心律失常,左室特发性室速分支性室速：右束支阻滞并电轴左偏）,快速性室性心律失常,右室流出道性心动过速,快速性室性心律失常,非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）,快速性室性心律失常,Torsades de pointes,快速性室性心律失常,单形性和多形性室性心动过速,快速性室性心律失常,QRS波很宽的室性心动过速,快速性室性心律失常,多形性室速恶化成心室颤动,快速性室性心律失常,快速性心律失常治疗,治疗原则,有无血液动力学障碍基础心血管疾患鉴别心律失常类型 快速型（室性/室上性）/ 缓慢型：选择合理治疗方式 电复律/药物治疗/食道调搏/植入起搏器/RFCA选择适合的抗心律失常药物,治疗方法,药物：仅能在用药期间控制心律失常，不能根治。非药物治疗：经导管射频消融术：室上性、室性心动过速，房颤、房扑，室性早搏，部分室颤可以根治。外科手术：部分室性心动过速可手术切除。房颤可通过外科迷宫手术或开胸后射频消融术根治。器械植入（ICD) ：室颤、室速。,介入性治疗,外科治疗,经 导 管 消 融,植入装置,I C D,心脏起搏器,心动过速,心动过缓,心律失常治疗,药物治疗优点：单次费用较低、使用较方便,心律失常处理程序,快速性心律失常药物治疗,快速性心律失常药物治疗,药物治疗原则针对病因去除病因针对机制消除机制针对后果改善后果以一种较好状态代替前一种有危害状态,快速性心律失常药物治疗,药物治疗现状：绝大多数心律失常的首选治疗大多数能缓解症状患者易于接受其它治疗的辅佐疗效、生存率影响不肯定,有效性-相对有限性-绝对,抗心律失常药物(AAD)分类（Vaughn-Williams分类法 ）,I 类：阻滞钠（离子）通道II 类：阻滞-肾上腺素能受体III类：阻滞钾通道IV类：阻滞钙通道 中药尚未分类,I 类药物,IA类：具有对钠（离子）通道中度阻断作用，一般仅在心率较快时引起在心脏组织内传导延长；奎宁丁，普鲁卡因胺，双异丙吡胺（disopyramide）IB类：对钠通道的阻滞作用小， 但在已除极的组织内引起明显的传导延缓； 利多卡因和美西律IC类：引起显著的心脏组织内传导延缓氟卡尼和普罗帕酮,Vagus nerves,受体阻滞剂,迷走神经,交感神经,心率减慢电稳定,林治湖. 医师进修杂志(内科版).2004;27(1):10-2.,1,1,中枢受体阻滞,外周受体阻滞,改善心肌缺血,II类 b受体阻滞作用,交感神经,器质性心脏病导致交感激活，引发室颤,Wikstrand J, et al.Eur Heart J. 1992;13(Suppl D):111-20.,心梗、心衰、心肌疾病等应激,中枢神经系统：迷走神经活性降低心脏电稳定性下降,室 颤,心脏：交感神经明显激活心率增加 收缩压增加心肌收缩力增加心肌缺血,心脏性猝死,III类药物,III类药物：胺碘酮、索他洛尔、多非利特（dofetilide）和依布利特（ibutilide）抑制一个或多个外向钾离子流，从而使动作电位延长，导致不应期变长。延长心肌组织的动作电位将能防止或终止折返径路（折返环）,负性肌力作用AAD致心律失常作用临床试验显示IC类药物增加发生致命的猝发心血管事件的危险，一般发生在冠心病CAST试验CASH和MUSTT试验 因此，在有心肌梗死或有持续性室性快速心律失常病史的患者是禁忌。若无器质性心脏病，氟卡尼和普罗帕酮致室性心律失常的发生率较低。心外毒副作用,AAD副作用,常用抗心律失常药物,抗心律失常药-胺碘酮,适应症：室上性及室性心律失常，促心律失常作用少。可引起低血压和心动过缓。付作用：长期使用影响甲状腺及肝功能，致肺纤维化。用法： 口服:主要用于房颤、房扑转复及窦率维持。剂量：0.2tid/周bid/周qd维持。 静注:主要用于房颤、房扑、器质性室速转复及窦率维持。初次负荷量150mg，10分钟内注入，需要时1015分钟后重复。维持量11.5mg/分，6小时后减至0.5mg/分，24小时不超过1.2g,最大可达2.2g。静注后可改口服维持。注意：每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数。,抗心律失常药-利多卡因,利多卡因：适应症可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞后病人不推荐用于无室早的AMI的预防可用于心律失常转复后的维持毒性反应 意识改变、语言不清、心动过缓、眩晕。用法首剂负荷量1.0mg/kg，35分钟静注，无效则510分钟后重复，总量4.5mg/kg/1h, 后可用12mg/分静滴维持24h.24小时后应减量，以减少毒副作用心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量,抗心律失常药- -阻滞剂,适应症：治疗房早、室早、房扑、房颤，室上速、房速、室速；控制房扑、房颤室上速、房速室率。口服：美托洛尔，阿替洛尔。静脉:（1）阿替洛尔：5mg静注（5分钟内），10分钟后可再给5mg，然后口服。（2)美托洛尔：5mg静注（5分钟内） ，可间隔5分钟连续给3次，共15mg，然后口服.（3）艾司洛尔0.5mg/kg静注（1分钟），继以50g/kg/分钟静脉维持。 4分钟后无效可重复负荷量，然后维持量加至100 g/kg/分钟。以此类推。最大维持量300 g/kg/分钟，可连续用药48小时,抗心律失常药-ATP,用于终止室上速对其他室上性心律失常无效，但可减慢交界区的传导，有助于诊断不应用于诊断未明确的宽QRS心动过速起始剂量10mg，13秒内注入。无效12分钟后可给1530mg副作用多见但短暂,抗心律失常药-其他,钙拮抗剂：只用于终止室上速和控制快速房颤的室率维拉帕米可用于某些特殊类型的室速，静注剂量510mg/次。普罗帕酮：用于无器质性心脏病的室性和室上性心律失常，终止阵发房颤。静脉剂量35140mg/次。有比较明显的负性肌力作用和负性传导作用，应避免用于心功能不全和有传导障碍的病人。,抗心律失常药-其他,氟卡胺：静脉制剂可用于终止房颤、房扑及室上速。避免用于心功能不好及冠心病的病人Ibutilide:用于急性终止房颤、房扑，特别是改善电转复的效果剂量：1mg静注（10分钟），间隔10分钟可重复需持续心电监测46小时，防止扭转性室速,治疗方法评价,类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐采用。a类：可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应用。b类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐使用。类：不可接受，无益，可能有害。注：下述治疗方法参考2006ACC/AHA,及2005中国相关心律失常指南。,室上性心律失常药物治疗,室上性心律失常药物治疗-室上性心动过速,室上性心动过速首先试用迷走神经刺激。首选钙拮抗剂（维拉帕米）（）和腺苷、（）次选普罗帕酮（a）再选洋地黄（b）。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。不能行电转复或电转复不成功、可考虑使用普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（a）、氟卡胺（a）、索他洛尔（a）。心功能受损时，选用洋地黄（b）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（b）。,室上性心律失常药物治疗-房颤/房扑,室律控制：心功能正常者：阻滞剂（）、钙拮抗剂（）。心力衰竭（LVEF40%）：地高辛、胺碘酮（ ）。心力衰竭静息心率控制：地高辛措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。心力衰竭：联合应用地高辛、胺碘酮（ a）。其他药物无效：胺碘酮（ a）。药物治疗无效：消融房室结（ a） 。,室上性心律失常药物治疗-房颤/房扑,抗凝（抗血栓治疗）抗血栓治疗适应症：所有房颤患者。血栓栓塞事件的危险因子包括： 高危因素 中风或栓塞病史/一过性脑缺血 显著的瓣膜性心脏病中危因素年龄75岁高血压糖尿病史左房5cm左室功能不全（EF一项为“高危”患者，必须使用华发林，INR（international normal ratio）维持23。除非有使用华发林禁忌证。 没有危险因素，或应用华发令抗凝不安全，则应选用阿司匹林。,室上性心律失常药物治疗-房颤/房扑,节律控制复律：药物复律：血流动力学稳定（）类： 普罗帕酮、氟卡胺、多非利特、依布利特。（a）;胺碘酮，院外单次口服普罗帕酮、氟卡胺。门诊应用胺碘酮。电转复： （）类： 伴心肌缺血、症状性低血压、心绞痛、心力衰竭。 伴预激。 药物无效或病人症状不能耐受（虽血流动力学稳定） （a）类：长期治疗的一部分。重复复律。,室上性心律失常药物治疗-房颤/房扑,节律控制复律后维持窦律：疗效确切类：胺碘酮、丙吡胺、 多非利特、普罗帕酮、索它洛尔。疗效不确切类：地高辛、普鲁卡因胺、奎尼丁、维拉帕 米、地尔硫卓。,室上性心律失常药物治疗-房颤/房扑,节律控制复律后维持窦律：疗效确切类：胺碘酮、丙吡胺、 多非利特、普罗帕酮、索它洛尔。（a）;胺碘酮，疗效不确切类： 地高辛、普鲁卡因胺、奎尼丁、 伴预激。 药物无效或病人症状不能耐受（虽血流动力学稳定） （a）类：长期治疗的一部分。重复复律。,室上性心律失常药物治疗-房性心动过速,刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速的诊断。考虑为折返性者应试图终止发作。心功能好可选用阻滞剂（b）、钙拮抗剂（b）、 地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（b）、静脉氟卡胺（b）、静脉普罗帕酮（b）。 心功能受损时可用地尔硫（b）、胺碘酮（b）、地高辛（未确定类）。,室上性心律失常的治疗-房性心动过速,房性心动过速自律性增高：药物及电转复均无效，部分无休止发作可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。 按心功能不全进行综合治疗， 对心律失常只可用药控制心室率，如阻滞剂、地高辛，胺碘酮等。 日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。 根治需进行射频消融。,室性心律失常药物治疗,稳定的单形或多形室速处理程序,室性心律失常药物治疗,血流动力学稳定的单型性室速：可首先进行药物治疗特发性室速：左室：维拉帕 米，右室：腺苷、ATP,B-受体阻滞剂（）、维拉帕 米。可静脉应用胺碘酮（a）普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）。心功能正常的病人考虑普罗帕酮（a）心功能不好的病人首先考虑胺碘酮（a）可用利多卡因（ b） ，但终止室速相对疗效不好。药物治疗无效可以使用电转复。,室性心律失常的治疗,多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏 （未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定类）,室性心律失常药物的治疗,不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b