十一章 第三节抗心律失常

第三节 抗心律失常药,什么叫心律失常？,心跳频率或节律的异常（心率与心律不同）。心率是指心跳的频率（次数）。心律是指心跳的节律（规律）。,【心脏传导系统】包括窦房结、房室结、房室束及其分支。其功能是产生并传导冲动，维持心脏收缩的正常节律，使心房肌和心室肌的收缩互相协调。,心律失常的类型,【动作电位】,当心肌细胞受刺激而兴奋时，发生除极（向上），膜电位升高，到达阈电位（能引起兴奋的最小电位） 后，便产生动作电位。以心室肌细胞为例：,自律细胞,4期,一、抗心律失常药物的作用机制及分类,（一）作用机制1.降低自律性减慢心率。3种机制要么减速，要么延长路程（TANG）。（1）降低4相舒张去极化速度【减速】“慢反应细胞”：抑制4相Ca2+内流。“快反应细胞”：抑制4相Na+内流或促进K+外流。,（2）促进3相K+外流，增加最大舒张电位。与阈电位距离增加。（3）提高阈电位，与最大舒张电位距离增加。,2.有效不应期延长绝对延长ERP：奎尼丁、普鲁卡因胺和胺碘酮，减慢3相K+外流，延长APD和ERP。相对延长ERP利多卡因难点！,根据药物对离子转运及电生理作用，分为四类,二、常用的抗心律失常药,（一）类钠通道阻滞药（1）A类【主打药】奎尼丁金鸡纳树皮中提取。,【药理作用】,1.降低自律性抑制钠通道，减少4相Na+内流。,2.减慢传导速度：抑制0相Na+内流。,3.延长有效不应期：抑制3相复极化时K+外流，延长APD及ERP。,4.其他阻滞Ca2+内流抑制心肌收缩力，使外周血管舒张。阻断受体和抗胆碱作用。,【小结】奎尼丁全心抑制剂，抑制：,自律性传导性兴奋性收缩性,【临床应用】广谱。室上性、室性心动过速。房颤、房扑。,【不良反应】多，毒性较大，安全范围小。,1.消化道反应：恶心、呕吐及腹泻。2.心血管反应（1）低血压：阻断受体+抑制心肌收缩力引起。（2）血管栓塞：治疗房颤血栓脱落引起。（3）心律失常：抑制心脏心动过缓甚至停搏。,3.金鸡纳反应耳鸣、听力减退、视力模糊、神志不清。4.奎尼丁晕厥意识丧失、四肢抽搐、呼吸停止、心室纤颤而死亡。5.变态反应（过敏）皮疹、药热、血小板减少。,【小结】奎尼丁的不良反应,奎尼丁，真要命，胃肠反应不算轻。会晕厥，会过敏，还有金鸡纳反应。血压下降血管堵，心脏抑制心搏停！,普鲁卡因胺【药理作用】与奎尼丁相似但较弱。【临床应用】阵发性室性心动过速、频发性室性期前收缩、室上性心律失常。【不良反应】红斑狼疮样综合症。,（2）B类【主打药】利多卡因原为局麻药。选择性作用于浦肯野纤维，只对室性心律失常有效。,【药理作用】1.降低自律性促进浦肯野纤维4相K+外流，减少Na+内流。,2.缩短APD，相对延长ERP难点！TANG抑制2相少量Na+内流；促进3相K+外流，缩短APD及ERP，但APD缩短明显，故ERPAPD增大，ERP相对延长。,3.改变病变区传导速度在心肌缺血，细胞外液低K+时，利多卡因促进K+外流，使最大舒张电位负值增大。,【临床应用】各种室性心律失常首选药室性期前收缩阵发性室性心动过速心室颤动特别是急性心肌梗死引起的室性心律失常首选药。,【不良反应】主要：中枢神经系统反应。头昏、兴奋、激动、嗜睡、眩晕、语言与吞咽困难；严重者感觉异常、视力模糊、定向障碍、肌肉抽搐，精神错乱、惊厥等。静注过快或剂量过大低血压、传导阻滞及心动过缓。,苯妥英钠原为抗癫痫药大发作首选药！【前后联系】降低浦氏纤维自律性；缩短APD及ERP，而ERPAPD比值增大；,改善房室传导，与强心苷竞争Na+，K+ - ATP酶，是强心苷中毒引起的室性或室上性快速性心律失常首选药物之一。,（3）C类普罗帕酮（心律平）【药理作用及临床应用】有普鲁卡因样局麻作用；能阻滞Na+通道，降低心房、心室及浦肯野纤维0相去极化速度和幅度，减慢传导。延长APD和ERP，提高心肌细胞阈电位，降低自律性。,用于室性或室上性早搏和心动过速。静注终止阵发性室性或室上性心动过速，预激综合征伴室上性心动过速及电转复后室颤发作等。【不良反应】常见：恶心、呕吐、口干、舌麻、头痛、眩晕等。还有心脏毒性，如房室传导阻滞、心动过缓等。,（二）类受体阻断药,普萘洛尔（心得安）【药理作用】阻断受体、膜稳定作用。1.降低自律性受体兴奋明显增加4相去极化速度，使窦房结自律性增高，普萘洛尔阻断此作用。,2.延长ERP延长房室结ERP，消除室上性心动过速。3.减慢传导速度快慢细胞都被抑制！1）阻断心脏受体，使慢反应细胞0相Ca2+内流减少，减慢房室传导。2）高浓度时，直接抑制Na+内流，降低浦肯野纤维0相去极化速度，减慢传导。,【临床应用】室上性窦速、房颤、房扑或阵发性室上性心动过速；尤其对交感神经兴奋性过高引起的窦性心律失常疗效更好。运动或精神因素引起的室性心律失常。一般室性心律失常无效！【不良反应】窦缓、房室传导阻滞、低血压、心衰。,（三）类延长动作电位时程药胺碘酮关键的两个字：全能！【药理作用】复杂。阻滞钠、钙及钾3种通道；阻断及受体。,1.降低自律性。2.减慢传导速度。3.延长APD和ERP。4.扩张冠状血管。,【临床应用】广谱。房颤、房扑。室上性、室性；顽固性室性心律失常。冠心病并发的心律失常。,【不良反应】1.一般：恶心、呕吐、嗜睡、头痛等。甲状腺功能紊乱、震颤、角膜碘微粒沉淀（含碘）。2.严重：致死性肺毒性和肝毒性，如间质性肺炎、肺纤维化、肝炎等。静注血栓性静脉炎、血压下降。3.心脏毒性：窦缓极常见；房室传导阻滞。,（四）类钙通道阻滞药维拉帕米（异搏定）【药理作用及临床应用】抑制Ca2+内流，抑制4相缓慢去极化，使自律性降低，心率减慢；同时降低房室结0相去极化速度和幅度，使房室传导速度减慢，ERP延长。,对室上性和房室结折返引起的心律失常效果好，是治疗阵发性室上性心动过速首选。房扑、房颤、急性心肌梗死、心肌缺血及强心苷中毒引起的室性早搏。伴有冠心病或高血压的患者。,【不良反应】心脏：心动过缓、低血压，甚至窦性停搏；胃肠道：恶心、呕吐。,地尔硫（艹卓）【药理作用特点】类似维拉帕米。阵发性室上性心动过速、房扑或房颤。冠心病、心绞痛及轻及中度高血压，尤其老年患者。,（五）V类其他类药（腺苷）【药理作用】为内源性嘌呤核苷，作用于G蛋白偶联的腺苷受体。在心房、窦房结，腺苷通过与腺苷受体结合而激活与G蛋白偶联的钾通道，使K+外流增加，细胞膜超极化而降低自律性。,【临床应用】治疗折返性阵发性室上性心律失常。【不良反应】头晕、恶心、呼吸困难、胸部不适、颜面潮红。吸入给药时可能诱发支气管收缩，加剧哮喘。心动过缓、停搏及传导阻滞。,总结-非常重要,A.窦性首选普萘洛尔（类）B.室上性首选维拉帕米（类）C.室性首选利多卡因（b类）D.广谱胺碘酮（类）,最佳选择题可引起致死性肺毒性和肝毒性的抗心律失常药物是A.普萘洛尔B.胺碘酮C.利多卡因D.奎尼丁E.维拉帕米【正确答案】B,主要通过阻滞钙通道发挥抗心律失常作用的药物是A.普鲁卡因胺B.利多卡因C.普罗帕酮D.维拉帕米E.奎尼丁【正确答案】D,关于普罗帕酮叙述错误的是A.阻滞Na+内流，降低自律性B.降低0相去极化速度和幅度，减慢传导C.有普鲁卡因样局麻作用D.弱的受体阻断作用，减慢心率，抑制心肌收缩力E.促进K+外流，相对延长有效不应期【正确答案】E，只有B类药利多