PFNA与锁定钢板治疗股骨近端骨折对比分析

PFNA与锁定钢板治疗股骨近端骨折的对比分析李玉雄 副主任医师 骨科（贵州省中医医院第一附属医院）摘要 目的：比较应用PFNA与锁定钢板治疗股骨近端骨折的对比分析，总结临床经验及应用价值。 方法：观察组25例，采用PFNA治疗；对照组20例，采用锁定钢板治疗，观察比较两组治疗效果。 结果：观察组与对照组经髋关节功能（Harris评分）评定、手术时间比较，差异无统计学意义（P0.05）。观察组切口大小、出血量、卧床时间、平均愈合时间均少于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。根据Evans-Jensen骨折分型将45例股骨近端骨折患者分为行PFNA内固定治疗的观察组25例，锁定钢板手术治疗的对照组20例。2. 方法由于股骨近端骨折以老年患者居多，故手术前对患者全身情况评估，对伴有高血压、糖尿病、冠心病、心肺功能不全做检查，并予对症治疗，待体征平稳后开始手术治疗，注意记录手术时间和术中出血量。（1） 手术方式对照组采用锁定钢板固定：取仰卧位连续硬膜外麻醉，采用下肢牵引患肢，用C臂机透视观察复位情况，通过调整牵引力度，方向确保骨折复位良好。常规消毒铺巾后，取大粗隆及其远外侧切口，逐层进入分离股外侧肌暴露骨折端及粗隆部，在股骨近端外侧置锁定钢板，通过锁定钢板近端克氏针孔钻入3-4枚克氏针起临时固定作用；C臂透视下见骨折及克氏针进适当位置后在锁定针引导管引导下钻孔，向股骨颈方向拧入适宜长度锁定螺钉，螺钉尖距股骨头软骨面0.5-1.0cm，用螺钉将远端骨与钢板固定。完成后检查患肢活动情况，直视复位满意且固定可靠后，冲洗切口彻底止血，留置负压引流，逐层关闭切口。观察组采用PFNA内固定：取仰卧位椎管内麻醉或全麻，健侧肢体外展，身体上段稍向健侧倾斜，常规消毒铺巾。患肢外旋牵引复位，在C臂机下闭合复位，复位效果可；以大转子顶点为中心做一纵向切口，显露大转子尖端。自大转子上端顶点内侧插入定位针，C臂确认位置后，扩髓，打入髓内钉，调整前倾角及颈干角后经定位器，导针由股骨颈进入股骨头，C臂确认位置后，钻孔打入螺旋刀片螺钉并锁定。经定位器在C臂确认下锁定下端1枚螺钉，患肢蛙位下C臂斜位片确定螺旋刀片螺钉位置良好，并锁定髓内钉上端螺帽，留置负压引流，逐层关闭切口。（2）术后处理：术后两组均给予抗生素3-5d，患肢处于外展中立位，并抬高患肢以利消肿，于第2d开始进行股四头肌功能锻炼，预防和减少下肢深静脉血栓、褥疮等并发症的发生。一般情况下，出院后顶起门诊随访，髋关节功能按Harris评定标准评定直至骨折完全愈合。（3）观察指标：观察两组手术时间、术中出血量、卧床时间、平均骨折愈合时间等，参照Harris髋关节功能评分标准评价术后髋关节功能恢复程度。3.结果（1）两组手术时间、切口大小、术中出血量、卧床时间、平均骨折愈合时间等指标比较：观察组与对照组在切口大小、术中出血量、卧床时间、平均骨折愈合时间等指标上比较差异有统计学意义（P0.05）。（2）参照Harris髋关节功能评分标准，两组术后髋关节功能恢复程度比较：两组在术后髋关节功能恢复优良率方面差异无统计学意义（P0.05）。（3）术后观察组内固定材料均良好，无松动、断裂现象；对照组内固定材料有1例发生断裂，1例钉子松动。4.讨论一般而言，股骨近端血运丰富，骨折后会自觉愈合，但问题是容易发生髋内翻，以往通常采用牵引保守治疗，可达到治愈目的，不过愈合时间长，再加上老年患者内科疾病较多，长时间卧床极易发生肺部、泌尿系感染、压疮、下肢静脉血栓等并发症2。手术内固定能显著缩短卧床时间，减少并发症，术后骨折愈合时间短，可恢复骨距的连续性3。本研究中的PFNA和股骨近端锁定钢板是钉板结构的两个典型代表术式，已在临床上得到推广应用4。股骨近端除承受压应力外，还承受较大的拉伸力、剪切力、扭转力，这一部位骨折后，内固定器材需要承受很多的剪切力和张应力，假如患者伴有骨质疏松且早期下床行走，容易导致内固定器材松动甚至断裂。目前PFNA多是改进型，改进型拉力螺钉设计直接扩大了接触面积，能对周围骨质进行压缩，从而使抗旋转性得到明显加强5-6。另外，插入股骨颈、头德拉力螺钉可压紧松质骨，亦可防止旋转和塌陷，增强了成角的稳定性。PFNA法操作简单、创伤小、牢固可靠，且符合微创理论及生物力学固定原则，抗折弯变形设计有助于早期开展肢体功能训练，避免了长期卧床带来的并发症7。此外，PFNA手术多半闭合操作，术中出血量少，无需术中剥离骨折断端，有利于减少骨折部位软组织损伤，保护好骨质血供，符合微创理念。而股骨近端锁定钢板属于髓外固定偏心固定，锁定螺纹尾部设计为精密螺纹，可与钢板螺孔锁定，对骨质疏松患者提供较强的力学稳定。另外，近端3枚螺钉以品字形穿过股骨颈，以三维结构固定，同样具有较强的抗旋能力和稳定性，对骨损伤小，螺纹穿出股骨头的几率相对降低，适用于复杂粉碎性骨折和骨质疏松症患者8。不过，锁定钢板毕竟属于髓外偏心固定，一旦患者较早负重，钢板承受的力臂较差，力量放大，极易发生断钉断板及术后髋内翻畸形9。此外，锁定钢板相对于PFNA手术切口大，因此出血量更多，且抗剪力弱于PFNA，不利于早期功能锻炼。锁定钢板与PFNA法术后髋关节功能恢复程度方面差异不太明显，说明两组方法均是治疗股骨近端骨折的有效方法，不过从整体优势来说，PFNA手术切口小，术中出血量少，卧床时间减短，更重要的是骨折愈合快，有助于早期弃拐进行功能恢复锻炼，尤其对伴有骨质疏松的股骨近端骨折患者，PFNA方法更是首选。结论本研究表明，从临床经验及文献分析中体会到对于股骨近端骨折，应根据患者的全身情况，结合骨折的类型和骨质的质量，重视手术技能操作要求的同时，选择适合患者的手术方式。PFNA在手术切口长度、术中出血量、卧床时间、平均骨折愈合时间优于锁定钢板。在年龄、手术时间及术后功能评定方面没有明显差别。但锁定钢板为髓外固定，对患者骨质要求高于PFNA（髓内固定），股骨近端应力大，过早下地负重行走，可能会出现内固定材料松动、断裂等情况。锁定钢板股骨近端锁定钢板已经成熟，合理掌握适应症的前提下对股骨近端骨折的治疗疗效确切，PFNA对比锁定钢板在治疗股骨近端骨折方面具有微创化、固定符合人体生物力学原理的优点，符合未来股骨近端骨折治疗的发展方向。6.参考文献1庄小强，白宇，等，锁定加压钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折J.中国骨与关节损伤杂志，2010,25（1）：53-54.2罗湘平，何顺请，李治安.锁定钢板与动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的临床对照试验J.中国骨伤，2011,24（3）：242-244.3赵伟刚，李鹤松，赵自然.锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折J.中国医药指南，2011,12（26）：305-3064Doruk H,Mas MR,Yildiz C,et al,The effect of the timing of hip fracture surgery on the activity of daily living and mortality in elderlyJ.Arch Gerontol Geriatr,2004,39(2):179-185.5梅雷，卞正金，陈贞庚，等.老年股骨粗隆间骨折手术内固定的选择J.中国骨与关节损伤杂志，2008,23（12）：1017-1025.6胡飞，尚希福，赵其纯，等.解剖钢板治疗老年不稳定型股骨转子间骨折J.中国矫形外科杂志，2009,17（4）：252-255.7Ehlinger M,Cognet JM,Simon P.Treatment of femoral fracture on previous implants with minimally-invasive surgery and total weight-bearing:benefit of loc