抗室性心律失常药物选择

抗室性心律失常药物选择,苏州大学附属一院 蒋文平2006年2月,1. 抗室律失常药物选择上存在的问题, 利多卡因应用评价 胺碘酮的应用价值 重视受体阻滞剂应用 非经典AAD的抗心律失常,2. 利多卡因评价,(1) 利多卡因优点 钠通道阻滞频率依赖，电位依赖 增加细胞外K+、降低pH、Em(心肌缺血)增加INa阻滞能 力(使单向阻滞或双向阻滞) 有助于缺血性心律失常治疗 不影响正常窦律，但能抑制异位自律性和EAD、DAD， 促心律失常作用小,(2) 利多卡因不足 对正常心肌INa阻滞作用弱 抗室速疗效不及普酰胺和胺碘酮 抗室速有效血浓度与中枢毒性反应浓度接近 AMI和HF血清1糖蛋白酸增加 利多卡因与1糖蛋白酸具高亲和力结合而失效 .降低利多卡因抗室速疗效 .为提高利多卡因疗效，增加剂量，而发生中枢 中毒反应 AMI中应用利多卡因增加死亡率 利多卡因能引起心脏asystole(见于AMI、院外VF 复苏和CABG中),(3) 应用指征 既往用于各种病因的室性心律失常 STEMI 2004指南(ACC/AHA)VT/VF治疗中未推荐应用 利多卡因(普酰胺仅为IIb类C级推荐) ESC-CHF治疗指南(2005)合并室律失常不主张应用I类AAD， 因为I类AAD能诱发致死性室律失常、增加HF死亡率 (III、B) ACC/AHA CHF治疗指南(2005)关于HF合并室性心律失 常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以外的其他AAD ACLS2005指南，中止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮 和普酰胺有效,(5)利多卡因地位 各指南不推荐利多卡因的可能理由 .主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小) .主要不是它的负性肌力作用(血液动力学影响小) .主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺 .AMI中应用，死亡率升高，诱发asystole 利多卡因应用定位 .利多卡因保留治疗VT/VF有效的药物 .胺碘酮基础上加用利多卡因。可减少胺碘酮用量， 增加有效率,3. 胺碘酮的应用,(1) 胺碘酮电生理作用及生理效应 急性电生理作用及生理效应 .抑制INa、ICa，频率依赖、电压依赖，对缺血 心律失常敏感 .抑制多种钾流，包括Ik1、Ikr、Ito、Iks、Ik-Na、Ik.ACH 但阻滞作用弱，阻滞Ikr大于Iks .减慢AVN传导，中止AVN参与的心动过速 .延长QT间期，不发生TdP的可能原因 a. 静注QT延长轻 b. 静注抑制EAD、DAD,. 静注负性肌力小的可能理由 阻滞ICa-L减少钙内流被适时QT延长，增加钙内流所纠正 对肥大、心衰心肌的ICa-L阻滞小于正常心肌. 静注降血压的可能原因 直接扩血管和阻滞 老年、低血容量者应注意. 静注心动过缓 整体心脏影响小，离体心脏影响大 阻滞心率减慢，被交感活性升高所纠正 老年病窦者应注意, 慢性电生理作用及生理效应 .阻滞Ikr、Iks为主，并阻滞IksIkr 阻滞INa、ICa作用小 .口服主要表现QT间期延长 .不发生TdP的可能原因 阻滞IksIkr 心外膜心肌APD90延长M心肌APD90延长 跨壁复极离散减少，不发生2相折返 内向电流阻滞，不发生EAD、DAD .延长ERP，具抗颤作用 用于抗房颤、抗室速、抗室颤 . 无负性肌力作用 阻滞ICa-L小，被APD延长纠正 用于HF心律失常治疗,(2) 胺碘酮抗室律失常指南推荐 用于AMI难以纠正VF和无脉性VT 300mg iv后再电击 ACC/AHA IIa B 用于AMI中止稳定持续单形VT 150mg/10min1mg/min 6hr 0.5mg/min 18hr (24hr不超过2.2克) ACC/AHA I. B 急性心衰合并VT/VF电复律配合胺碘酮 150mg-300mg iv ESC AHF 2005指南 I. A 慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮 ACC/AHA 2005 CHF治疗指南 慢性心衰非持续性VT、持续性室速应用胺碘酮， 不伴相应的负性肌力作用 ESC. CHF 2005指南 I. A ACLS 2005指南，中止稳定性VT，首选胺碘酮,(3) 胺碘酮抗室律失常疗效评价 在西雅图应用常规AAD与胺碘酮治疗心脏停搏评价 (CASCADE，1993) . 从VF复苏的病人随机应用胺碘酮和常规 AAD(程控刺激和Holter选择) . 结果 胺碘酮 常规AAD 第二年存活 82 69 第四年存活 66 52 第六年活存 53 40, 欧洲心梗胺碘酮试验(EMIAT，1997) .对象MI后521天，EF40%，1486例 .胺碘酮800mg/d二周，400mg/d 3.5个月，200mg/d，与安慰剂比 .结果 总死亡，心脏死亡无差别 心律失常死亡风险降低35 加拿大心梗胺碘酮试验(CAMIAT，1999) .对象MI后645天，1202例 .胺碘酮组：10mg/kg/d 二周 300mg-400mg/d 安慰剂 . 结果 VF复苏者或MI监测到连发室早者，胺碘酮降低 相对风险48.5 绝对死亡率胺碘酮组3.3，安慰剂组6.0, 阿根廷心衰病人胺碘酮试验(GESICA，1996) . 对象 重症HF 516例 39为MI，61为非缺血性心肌病 . 胺碘酮与标准治疗比较 . 胺碘酮组总死亡率降低有差异(p=0.024) 主要非缺血性心脏病者得益大 心衰病人抗心律失常存活试验(CHF-STAT，1995) . CHF 674例 EF40%，无症状室早10个/hr . 胺碘酮800mg/d 二周、400mg/d 50周，随后200mg/d 与安慰剂比较结果：总死亡率(p=0.06)，猝死率(0.43)无区别 二年存活胺碘酮组69.4%，安慰剂组70.8 非缺血性心脏病亚组分析胺碘酮活存率比缺血性心脏病高 (p=0.07), 慢性心衰病人猝死试验(SCD-HeFT 2004) . HF病人 EF35% NYHA IIIII级，2500例 .分三组： 常规治疗 死亡率22 常规治疗胺碘酮 死亡率24 常规治疗ICD 死亡率17% .胺碘酮用于HF病人猝死一级预防，并不改善生存率,(4) 胺碘酮抗VT/VF总结 不主张在HF、MI、心肌病猝死一级预防中应用胺碘酮 胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响是中性的， 因此如有AF，有症状的non-SVT还是可以应用 胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定 (FDA批准)，列为首选药物 院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应用 胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因,4. 普罗帕酮抗室律失常地位,(1) 有关普罗帕酮治疗室律失常临床试验不多 CAST 心律失常抑制试验 CASH 汉堡心律失常抑制试验 NUSTT 多中心非持续性室速试验 应用普罗帕酮均显示增加室律失常病例的心血管死亡事件(2) 实验模型心肌缺血、MI,普罗帕酮增加促室律失常的危险(3) 以往有MI者、以往有持续性VT合并左心功能障碍，不能 应用普罗帕酮(4) 心脏无结构异常者，普罗帕酮促室律失常发生率低，能 用于特发性AF、孤立性AF，特发性室速,5. 应重视-阻滞剂在预防猝死中的作用,(1) 所有AAD中只有-阻滞剂和胺碘酮降低AMI的死亡率,(2) 抗室律失常(专家共识) 控制与交感激活有关的室律失常，包括 应激诱发，AMI，围手术期、HF等 多种-阻滞剂证明，减少室早，抑制VT有效 AMI早期，静注倍他乐克，控制室律失常 I、A AMI后期，应用BBs，控制室律失常 I、A MI，HF预防SCD I、A,(3) 预防猝死 BBs用于多种疾病猝死的一级和二级预防,6. 非经典AAD对室律失常影响,(1) 经典AAD指Na+、K+、Ca2+通道阻滞 改变电生理特征，达到抗心律失常 对心律失常基质无影响，不能根治心律失常(2) 非经典AAD指不直接改变电生理特征，能改变基质或干预 诱发因素，减少心律失常复发,(3) 抗VT/VF模式 PCI 心肌缺血 CABG MI 交感活性 BBs 溶栓 心肌病 基质 诱因 RAS活性 ACEI ACEI HF 低K+ ARB ARB EF Aldos BBs 电生理 他汀类 I，III类AAD，胺碘酮，BBs VT/VF ICD(4) 可见AAD、ICD只是消极地中止VT/VF发作 只有改善心律失常基质，消除诱发因素，才能真正起到VT/VF的一级 或二级预防作用,7. 总结,(1) 室律失常强调病因治疗，改善基质，逆转重构 调整神经体液活性，消除诱因(2) 有效中止室律失常药物有胺碘酮、利多卡因、普罗帕 酮等； 中止VT/VF利多卡因不及胺碘酮有效，胺碘酮列为首选 药物； AHF、AMI、