横版：湖北省医疗机构消毒供应中心验收评审标准剖析

湖北省医疗机构消毒供应中心评审验收标准（总分100分）目 录：一、组织管理（10分）. 2二、规章制度（2分）.2三、人员要求及培训（8分）.2四、建筑与布局要求（10分）.3五、设备与设施要求（25分）.4六、质量管理 （30分）.4七、监测管理（15分）.7附一：说明.10 附二：评审验收汇总表. 11评审内容分值评审方法评分方法得分一、组织管理（10分）1. 消毒供应中心在分管院长或护理部直接领导下开展工作。4查阅医院相关文件和资料。无院领导分管及无相关文件、记录的扣2分。管理职责不熟悉扣2分。2. 将消毒供应中心工作纳入医院建设规划、医疗质量管理。2无相关文件不得分。3. 消毒供应中心实行集中管理模式，对医院所有需要消毒或灭菌后可重复使用的诊疗器械、器具或物品实行集中管理，包括回收、清洗、消毒、包装、灭菌和供应。内镜、口腔诊疗器械的清洗、消毒，可以依据卫生部有关的规定进行处理，也可集中由CSSD统一清洗、消毒。4. 外来医疗器械由消毒供应中心统一清洗、消毒、包装、灭菌。4查阅消毒供应中心回收、发放记录。到临床科室现场查看。达不到要求不得分。二、规章制度（2分）应建立健全：消毒供应中心岗位职责操作规程消毒隔离制度质量管理追溯制度监测制度设备管理制度器械（包括外来器械）管理制度职业安全防护制度突发事件与设备故障的应急预案与临床科室联系制度。2查阅相关资料和记录。随机抽查1名工作人员对相关制度的知晓情况。缺一项制度扣1分。制度不熟悉扣0.5分。三、人员要求及培训（8分）1*.人员组成、学历结构、年龄结构合理。能满足集中管理工作需要。每100张开放床位配置工作人员 23人。*2查阅相关资料、排班本。一项不符合要求扣1分。*2 应根据工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训。2查阅相关资料及上岗证。一人不符合要求扣1分。3*.三级医院护士长具备大专及以上学历，主管护师及以上职称；每年必须经过省级及以上专业培训，本专业继续教育学分不得少于6分。二级医院护士长具有护师以上职称；每年必须经过省级或市级专业培训，本专业继续教育学分不得少于6分。*2查阅相关资料。一项不符合要求扣1.0分。*4. 有专业培训和继续教育年度计划，定期进行业务考核。1查阅培训计划、考核记录。无计划扣0.5分；无考核记录扣0.5分。5*.工作人员至少每两年健康体检一次。*1查阅相关资料。不符合要求不得分。*四、 建筑与布局要求（10分）1*消毒供应中心应与医院的规模、任务和发展规划相适应，每100张开放床位建筑面积为70m290m2。*1现场查看，查阅相关资料。不符合要求不得分。*2*.新建、改建的消毒供应中心不宜建在地下室或半地下室。*1现场查看。不符合要求不得分。*3. 周围环境清洁，不应有垃圾存放地、公厕、煤堆、食堂、洗衣房等建筑及污染源。14*.宜接近手术室、产房和临床科室，与手术室有物品直接传递专用通道。*1现场查看。一项不符合要求扣0.5分。*5. 建筑布局和工作流程符合规范要求，各区域和通道标识清楚，去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。26. 去污区与检查、包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递 通道，并分别设人员出入缓冲间（带）。27. 缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。无菌物品存放区内不应设洗手池。18.人员流动、物品流动、空气流动符合要求。1五、设备与设施要求（25分）1. 洗涤用水符合要求，有冷热常水、软水、纯化水或蒸馏水。2现场查看。不符合要求不得分。2. 应使用专用清洁剂与用品、专用的污物回收器具。2现场查看，查出库单。一项不符合要求扣1分。3. 配备分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设施。4现场查看。缺一项扣1分。4*.二级及以上医院配备机械清洗消毒设备。*4现场查看。不符合要求不得分。*5. 配备带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜。2现场查看。一项不符合要求扣1分。6. 配备医用封口机、包装材料切割机。27. 配备清洁物品装载设备、无菌物品装载和卸载设备。28. 配备压力蒸汽灭菌器。19*.二级及以上医院配备低温灭菌器。*1*10.配备无菌物品存放架或存放柜、封闭式下送车。211.根据工作岗位配备和穿戴个人防护用品：圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜或面罩等，去污区应配置洗眼装置。212*.有植入物灭菌必须配备快速生物监测材料及设备。*1现场查看。不符合要求不得分。*六、质量管理 （30分）1. 回收（2.5分）1临床科室重复使用的污染诊疗器材封闭式存放和回收。特殊污染的诊疗器材双层封闭包装，并标明感染性疾病名称。2现场查看。不符合要求不得分。2回收工具每次使用后清洗、消毒、干燥备用。0.52. 分类（1分）1在消毒供应中心去污区清点、核查污染诊疗器材。0.5现场查看。不符合要求不得分。2污染器材根据材质、精密程度、污染程度等分类处理。0.53. 清洗消毒（7.5分）1遵循“先清洗后消毒”的处理程序。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的感染性疾病病原体污染的诊疗器械、器具按规范要求进行处理。2现场查看。不符合要求不得分。2各类物品采取正确的清洗方法。23清洗后的器材采取正确的消毒方法。24器械保养使用水溶性润滑剂，不得使用石蜡油作为润滑剂。15专用清洗工具每日清洁消毒。0.54. 干燥（1.5分）1清洗消毒后的器材必须干燥处理并且方法正确（不应使用自然干燥方法）。0.5现场查看。现场查看。不符合要求不得分。不符合要求不得分。2管腔类器械使用压力气枪或95%乙醇干燥。0.53干燥宜首选干燥设备；无干燥设备应使用消毒低纤维絮擦布干燥。0.55. 器械检查与包装（9分）1基本要求：器械与敷料分室包装。2现场查看和询问。不符合要求不得分。2检查要求：目测或使用带光源放大镜对每件器材进行检查，器械光亮、无锈渍、无污垢、无功能损毁。13包装材料要求：最终灭菌包装材料应符合GB/T19633的要求；开放式储槽不应用于灭菌物品包装；纺织品应为非漂白织物，包布除四边外不应有缝线，不应缝补，初次使用前应高温洗涤、脱脂去浆、去色，一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。2一项不符合要求扣1分4包装要求：手术器械在篮筐或有孔盘中配套包装，装配清单详细完整；采用闭合式包装方法，应有2层包装材料分2次包装；包外有化学指示物，高度危险性物品灭菌包内有包内化学指示物；灭菌包体积和重量应符合标准要求。25封包要求：闭合式包装使用专用胶带，胶带长度与灭菌体积、重量适宜，松紧适度，封包严密，闭合完好；纸塑袋、纸袋等密封包装的密封宽度应6mm，包内器械距包装袋封口处2.5cm。1一项不符合要求扣0.5分。6标识要求：灭菌包注明物品名称、包装者姓名或代码、灭菌日期、失效日期、灭菌器编号、灭菌批次，手术器械包标识具有可追溯性。1无标识不得分。标识内容缺一项扣0.1分6. 灭菌（3.5分）1根据物品的性质和类别选择合适的灭菌方法。2灭菌设备运行前按要求进行七项安全检查：压力表记录打印装置柜门密封圈柜门安全锁柜内冷凝水排出口柜内壁清洁电源、水源、汽源、压缩空气等运行条件符合要求。3待灭菌物品装载与摆放符合要求。4灭菌器操作应观测并记录灭菌时的温度、压力、时间等参数及设备运行情况。5卸载物品时，进行灭菌过程确认，检查监测结果（包外和包内化学指示物合格、生物监测或批量监测合格）、无湿包现象、包装性完好等 。3.5查看现场和相关记录。一项不符合要求扣0.5分。7. 储存（2分）1无菌物品和消毒物品应分类、分架存放，标识清楚。2存放架或存放柜放置符合要求：距地面20cm25cm，距墙5cm10cm，距天花板50cm。3进入无菌存放间的一次性无菌物品必须去除外包装。4无菌物品有效期限符合规范要求。2现场查看。一项不符合要求扣0.5分。8. 发放（3分）1发放应遵循先进先出的原则。2发放时确认无菌物品的有效性。3植入型手术器材发放符合规范要求。4发放记录应具有可追溯性。5运送无菌物品的器具使用后应清洁处理，干燥存放。3查看现场和相关记录。一项不符合要求扣0.5分。七、监测管理（15分）1.专人负责质量监测工作。（1分）1查阅相关记录。无记录不得分，无专人负责不得分。2. 清洗消毒质量监测 （3分）1每月随机抽查3个5个待灭菌包内全部物品。1现场查看。查阅相关记录。无记录不得分。一项不符合要求扣0.5分。2每季度监测消毒后直接使用的物品3件5件。13湿热消毒：记录每次消毒的温度与时间或A0值。化学消毒：定期监测消毒剂浓度。13. 灭菌质量监测 （8分）1物理监测：每次灭菌运行监测并记录。1查阅相关记录。无记录不得分。2化学监测： 预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器：每日灭菌运行前空载进行B-D测试（自制B-D测试包应符合卫生消毒技术规范的要求，使用的纺织品应一用一清洗）。 灭菌包外应使用包外化学指示物，包内应放置包内化学指示物。2查阅相关记录。随机抽查灭菌包。无记录不得分。一项不符合要求扣1分。3生物监测： 压力蒸汽灭菌器：每台应每周监测一次，植入型手术器材应每批次灭菌监测一次。 环氧乙烷灭菌器每批次灭菌监测一次。 过氧化氢低温等离子体灭菌器使用时，每天至少进行一次灭菌监测。3查阅相关记录。无记录不得分。一项不符合要求扣1分。4灭菌器新安装、移位和大修后的监测：物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次；脉动真空压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次。1无资料不得分。一项不符合要求不得分。5压力蒸汽灭菌器压力表、安全阀每年检测校验。1未按要求检测、无资料不得分。4. 质量控制过程的记录与可追溯要求 （3分）1应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录。 应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。 应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。1查阅相关记录。无记录扣1分。记录缺一项扣0.2分。2记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应3年。1一项不符合要求扣0.5分3手术器械包灭菌标识符合要求。使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格后方可使用。同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。1查阅手术护理记录单。不符合要求不得分。附一：说 明1.本标准主要依据医院消毒供应中心三个规范（WS310-2009）。2.本标准适合二、三级医疗机构消毒供应中心（室），一级医疗机构消毒供应中心（室）参照执行。3.建立验收发证制度，三级医院消毒供应中心由湖北省医院感染管理质量控制中心组织验收；二级医院消毒供应中心由市卫生局组织验收，省质量控制中心抽查；一级以下医疗机构消毒供应中心由各县（市）区卫生局组织验收。验收合格的医院消毒供应中心由湖北省卫生厅统一颁发合格证。4.各医疗机构在评审验收标准正式颁布后的二年内必须向相应的卫生行政部门提出验收申请。按照评审验收标准合格的发合格证。无条件达标的医院，其重复使用的器械、器具、物品应送已验收合格的医院消毒供应中心或社会化消毒灭菌机构处理。5. 未实行集中管理的医院，其手术室内的供应室应达到此标准要求，也在申报验收范围之列。6.每年上半年和下半年各集中验收一次。申报截止时间上半年在3月30日，下半年在8月30日。第一次验收不合格者，限定三个月整改后申请复查，复查仍不合格者停止运行（含两年