药理抗心律失常药

第 章 抗心律失常药,3,第一节 正常心肌电生理一、正常心肌膜电位 0相：钠内流 1相：钾外流 2相：钙内流，钾外流，少量的钠内流。 3相：钾外流 4相：离子的转运，恢复静息态的离子状态。 心肌细胞内外离子分布不同，其静息电位为膜内负于膜外，约-90mV，当心肌细胞受到刺激(或自发的)发生兴奋，出现除极化，继后复极化，构成动作电位。动作电位分为5个时相，与抗心律失常药关系最密切的是0相、3相、4相。 0相至3相的时程称为动作电位时程（action potential duration,APD);4相为静息期。非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律性细胞则为自发性舒张期除极。,正常的电生理基础,一.心律失常的电生理学基础自律性细胞(窦房结) -4相自发除极 ；在自律细胞4相则为自发性舒张期除极，是特殊Na+内流所致，其通道在-50mV开始开放，它除极达到阈电位就重新激发动作电位非自律性细胞(心室肌) -4相为静息期，非自律细胞中膜电位维持在静息水平。,心律失常的分类： 心律失常是心动频率和节律的异常。心律失常发生的原因可由冲动形成障碍及冲动传导障碍或二者兼有所引起。心律失常可分为两类， 缓慢型：包括心动过缓，传导阻滞等。用阿托品或异丙肾上腺素治疗。过速型：包括房性早搏、房性心动过速、心房颤动、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速及室性颤动等，本章重点讨论的是快速心律失常的药物。,快反应和慢反应电活动心工作肌和传导系统细胞的膜电位大（负值较大），除极速率快，传导速度也快，呈快反应电活动，其除极由Na+快速内流所促成； 窦房结和房室结细胞膜电位小（负值较小），除极慢，传导也慢，呈慢反应电活动，除极由Ca2+缓慢内流促成。心肌病变时，由于缺氧缺血使膜电位变小，快反应细胞也可表现出慢反应电活动,图3-1 浦肯野纤维的快反应与慢反应电活动 A快反应 B慢反应,二、膜反应性 0相上升最大速率与膜电位水平之间的关系。三、有效不应期 自除极开始到发生可扩布的兴奋,第二节 抗心律失常药的作用机制和分类一、心律失常的形成 1. 心肌自律性增高：4相自动除极速率加快 阈电位下移 最大舒张电位上升 2. 后除极与触发活动 早后除极发生在2、3相中， 与钙内流增多有关。 迟后除极发生在4相，胞内钙多， 诱发短暂的钠内流,3. 折返形成（re-entry) 传导障碍：局部有病变可使某分支传导纤维有效不应期缩短或传导减慢也可形成折返,2.单向阻滞和折返,1.正常冲动传导,二、抗心律失常药的作用机制 1. 降低自律性 抑制4相主动除极 促进4相钾外流，增大最大舒张期电位，使其远离阈电位。 2. 改变膜的反应性及传导性消除折返 增加膜反应性，取消单向阻滞苯妥英钠促钾外流，增大最大舒张电位 减弱膜反应性，变为双向阻滞奎尼丁阻钠内流，减慢传导 3. 改变ERP及APD而减少折返使ERP/APD之比值增大， 奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮可延长ERP 利多卡因、苯妥英钠可缩短ERP和APD,三、药物分类分为四类 类钠通道阻滞药： a 奎尼丁、普鲁卡因胺 b 利多卡因、苯妥英钠 c 普罗帕酮 类受体阻断药 普萘洛尔 类延长动作电位时程药 胺碘酮 钙通道阻滞药 维拉帕米,第二节 常用抗心律失常药物一、类药-钠通道阻滞药A类中度阻断钠内流，轻度抑制钾外流奎尼丁(Quinidine) 是金鸡纳树皮所含的一种生物碱，是奎宁的右旋体，对心脏的作用比奎宁强510倍。,【药动学】吸收口服吸收较好，生物利用度较高结合8090 分布心肌中浓度可达血浆浓度的10倍 代谢肝内羟化排泄肾，羟化产物及20%左右的原形。,奎尼丁,【作用】 1 降低自律性抑制4相钠内流，使4相自动除极斜率降低。 2 减慢传导速度抑制0相钠内流 3 延长有效不应期抑制3相钾外流 4 膜稳定作用抑制钠、钙内流和钾的外流 5 对植物神经的影响 受体阻断可阻断肾上腺素受体的作用，使血管扩张，血压下降，从而反射性兴奋交感神经， 抗胆碱阻断迷走神经的效应。,奎尼丁,【用途】 房颤、房扑的复律治疗及复律后维持窦律 室上性及室性心动过速 由于其不良反应故不首选，对于伴心衰者应先用强心苷治疗。,奎尼丁,【不良反应】1 消化道反应恶心，呕吐，腹泻2 心血管反应 低血压 心动过缓或停搏3 少数有过敏反应血小板减少，粒细胞减少等，应及时停药。,奎尼丁,B类：有利多卡因等药 轻度抑制钠内流：降低0相上升最大速率，减慢传导速度，抑制4相钠内流，降低自律性 促钾外流：缩短复极过程，缩短APD,利多卡因 (lidocaine)【药动学】吸收口服有首过效应，故口服无效，常IV，或静脉点滴维持疗效。结合：70%分布：广泛，心肌中的浓度为血药浓度的3倍。代谢肝，脱乙酰化。排泄肾，10%左右原形排泄。,【作用】 主要对心室肌有作用1 降低自律性 减少浦氏纤维4相Na内流，使自律性降低。 减少心肌复极的不均一性，可提高心肌的致颤阈。2 缩短APD和相对延长ERP 阻止2相钠内流，使浦氏纤维APD和ERP缩短，但ERP/APD之比值增大。,利多卡因,3 改变病区传导：对传导的影响比较复杂 治疗量下：对传导没有明显影响。 低血钾时，钾外流，使浦氏纤维超极化而加快传导。 高血钾时，可使传导减慢，酸性环境可增强其减慢传导的作用。心肌缺血部位血钾较高，且偏酸性，故能明显减慢传导， 大剂量时，减慢传导：抑制0相上升速率。,利多卡因,【用途】 窄谱抗心律失常药 室性心律失常室早、室速、室颤 急性心梗致室性心律失常的首选药物 强心苷中毒所致的心律失常,利多卡因,【不良反应】 CNS嗜睡，眩晕，定向障碍，惊厥，呼吸抑制 心血管方面 剂量较大时，可有房室传导阻滞、停博等（原有传导障碍或心动过缓者） 血压下降,利多卡因,苯妥英钠（phenytoin sodium）【药动学】吸收：口服吸收不规则，生物利用度差异较大。结合：较高 90%代谢：肝，代谢成对羟基苯妥英钠，后与葡萄糖醛酸结合。排泄：肾脏排泄，5%左右以原形排泄。,【作用】 与利多卡因类似。1. 降低自律性2. 缩短APD，相对延长ERP3. 传导性：影响比较复杂，与用药剂量和血钾水平有关。 血钾正常时：小剂量对传导无影响 大剂量抑制传导 血钾低时：小剂量即可加快传导速度，,苯妥英钠,【用途】用于室性心律失常，主用于强心苷中毒所致的各型心律失常。 能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的晚后除极及触发活动,苯妥英钠,C类：明显抑制钠通道，抑制0相钠内流，抑制传导普罗帕酮特点：1. 作用于希浦系统，降低自律性，减慢传导，轻度延长APD和ERP2. 结构类似普萘洛尔，有受体阻断作用3. 对室性及室上性心律失常均有较好的疗效，由于易致心律失常，病死率高，一般不用，只用于危及生命的室性心动过速。,二、类药受体阻断药,普萘洛尔（propranolol）【作用】1. 降低窦房结自律性，减慢心率 对抗交感神经兴奋造成的自律性增高。对窦房结疾病造成的快速型心律失常也有作用。2. 抑制房室结，减慢传导，延长有效不应期 阻断受体的剂量下对传导速度无影响，但有些病例治疗剂量比较高（血药浓度100ng/kg）膜稳定作用可参与治疗。 较高剂量下可延长房室结ERP。3. 降低希浦系统的自律性及传导速度，延长由CA所缩短的不应期。,【用途】 室上性心律失常：房颤、房扑及 阵发性室上性心动过速：常于强心苷合用 室性心动过速：室早、室速：运动 情绪波动 缺血性心脏病,普萘洛尔,三、类药延长APD药物,胺碘酮（amiodarone）【作用】 可明显地阻滞复极过程，阻断钠、钾、钙通道，阻断及受体。1. 降低自律性：窦房结、浦氏纤维等的自律性。 与阻滞钠、钙通道及阻断受体有关。2. 减慢传导：减慢浦氏纤维和房室结的传导速度。 与阻滞钠、钙通道有关。3. 延长不应期：长期用药后，可明显延长心房肌、心室肌和浦氏纤维的APD和ERP， 比其他抗心律失常药物都要明显。 可能与阻滞钾通道有关。,【用途】 广谱抗心律失常药，可用于各种室性及室上性心律失常。 由于其不良反应，仅用于顽固性心律失常,胺碘酮,【不良反应】 较多 1. 胃肠道反应：恶、呕，食欲减退 2. 角膜沉积：角膜见黄色微型沉积 3. 甲状腺功能紊乱： 4. 肺纤维化：可致间质性肺炎，形成肺纤维化，是最严重的不良反应，是致死原因。,胺碘酮,四、类药钙拮抗剂（窄谱）： 维拉帕米（Verapamil）【作用】1. 降低自律性：窦房结，抑制4相钙的内流。2. 减慢传导：窦房结和房室结。抑制0相除极速率。3. 延长不应期：延长慢反应细胞的ERP：因阻断钙通道，延长了钙通道恢复开放的时间。 较高浓度下也可延长浦氏纤维的ERP。【用途】用于室上性心律失常，特别是房室交界性，对房颤、房扑也有效。,快速型心律失常的药物选用（一）窦性心动过速：-R阻断药，也可用维拉帕米。（二）心房纤颤，心房扑动1、 转为窦性心律用：奎尼丁（先用强心苷）或与受体阻断药合用。2、 预防复发：单用胺碘酮。3、 控制心频率用强心苷或加用维拉帕米或-R阻断药。（三）房性早搏：首选-R阻断药、维拉帕米、胺碘酮、次选奎尼丁。（四）阵发性室上性心动过速：兴奋迷走神经，维拉帕米，普萘洛尔，胺碘酮。（五）室性早搏；首选普鲁卡因胺，美西律，妥卡尼，急性心肌梗死引起用利多卡因，强心苷中毒用苯妥英钠。（六）阵发性室性心动过速；利多卡因，普鲁卡因胺，美西律。（七）心室纤颤：利多卡因、普鲁卡因胺。,表3-1 常用抗心律失常药应用比较,*根据各药的效价，不良反应及应用方便程度等作出比较 0=不用；1=差；2=可；3=良；4=优,抗心律失常药 抗心律药很复杂，心电生理统率它。 三种离子钾钠钙，三类药物好分家。 降低自律消折返，失常原理两句话。 缓慢失常阿托品，室律不齐“利卡因”。 房颤房扑地高辛，心苷中毒苯妥英。 -R阻断室上性，阻钙内流异搏定。 “房室交界”它能正，胺碘酮 效全能。,思考题 1、折返激动是怎样形成的？2、抗心律失常药分为哪几类？各类包括哪些药物？3、抗心律失常药物共同的作用是什么？4、属于广谱抗心律失常的药物有哪些？5、主要用于室性心律失常的药物有哪些？6、对于室上性心律失常有效的药物有哪些？7、简述奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮的不良反应？8、哪些药物可引起尖端扭转型室性心动过速,思考题 1、折返激动是怎样形成的？折返激动：指一个冲动沿着曲线的环形通路返回到其起源的部位，并可再次激动而继续向前传播的现象。是引起心律失常的重要原因之一。产生折返激动必须具备几个条件:一是解剖上或功能上具有的环形通路,通路的长度大于冲动的;“波长”;二是单向阻滞,有折返通路的存在;三是传导速度减慢,使原己兴奋的心肌的不应期巳过。,思考题 2、抗心律失常药分为哪几类？各类包括哪些药物？,思考题 3、抗心律失常药物共同的作用是什么？(1). 降低自律性 抑制4相主动除极 促进4相钾外流，增大最大舒张期电位，使其远离阈电位。(2). 改变膜的反应性及传导性消除折返 增加膜反应性，取消单向阻滞苯妥英钠促钾外流，增大最大舒张电位 减弱膜反应性，变为双向阻滞奎尼丁阻钠内流，减慢传