周围神经损伤康复

周围神经损伤后的康复,南京市江宁医院 康复医学科 张园园 2016年4月06日,contents 第一节 周围神经解剖概述 第二节 周围神经损伤临床特点第三节 周围神经损伤康复评定第四节 周围神经损伤康复治疗第五节 周围神经损伤各论,一、周围神经解剖要点是由脑和脊髓以外的神经节、神经丛、神经干及神经末梢组成。是由运动纤维、感觉纤维和自主神经纤维组成的混合神经 分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。,第一节 概 述,周围神经是神经元的细胞突起，又称神经纤维，由轴突、髓鞘和施万鞘组成。,周围神经显微解剖,若干轴突 神经束 神经干 有髓鞘 （雪旺氏细胞形成）轴突 无髓鞘,束膜,外膜,外膜,周围神经的解剖生理学,31 对脊神经组成交感、感觉、运动的混合神经共组四大丛（颈丛C14、臂丛C58、T1、腰丛 L1-3, L4部分、骶丛 L4、5，S1-3）,8,第二节 临床特点,二、定义神经痛： 感觉神经分布区发生剧痛，而神经传导功能正常。神经炎：由于炎症、中毒、营养缺乏、代谢障 碍、外伤等引起的病变，称为神经炎。周围神经损伤：周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生损伤，称为周围神经损伤。又分为神经功能失用、轴索断裂、神经断裂。三、神经损伤的原因可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等多种原因引起大多可以分为两大类一是解剖因素二是损伤因素,(一)解剖因素周围神经在解剖学通道中，有一段或一点受某些坚韧的、狭窄的组织结构压迫或肢体在活动过程中，神经不断遭受磨擦而致神经损伤。 如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在腕管受压、肿瘤压迫等。,(二)损伤因素外力直接或间接导致的神经损伤。主要有神经摩擦伤切割伤挤压伤医源性神经损伤电击伤放射性伤火器伤缺血性神经损伤等,病理,瓦勒氏变性轴索变性节段性脱髓鞘,神经纤维受损中断、远端轴索和髓鞘发生变性、碎裂，为雪旺细胞和巨噬细胞吞噬破坏,由感染、中毒等引起轴索变性、断裂，髓鞘相继崩解,沿神经纤维有长短不等的节段髓鞘破坏，但轴索保持完好,周围神经损伤后的变性与再生,变性：神经损伤后，损伤的远端出现髓鞘的分解、破碎、被吸收。轴突内的微丝、微管、线粒体等相互发生退变，这一退变过程，一般在神经伤后8周左右完成再生：伤后710天开始向远端生长。一般生长速度为1mm / 天,周围神经的再生,轴索断裂（神经膜存在）,管鞘-神经膜管形成,轴芽生长,神经损伤再生方式 侧芽生长再支配（1）,神经损伤再生方式 侧芽生长再支配（2）,一、神经损伤的临床表现(一)运动功能障碍 (二)感觉功能障碍,瘫痪、主动运动消失肌肉萎缩、出现畸形,局部麻木、刺痛感觉过敏、感觉减退,(三)疼痛 (四)皮肤营养性改变 (五)血管功能障碍 (六)骨质疏松,灼性、刺激性神经痛，幻觉痛,无汗、光泽消失粗糙、皮肤破损,血管的收缩及舒张能力减弱,最常见于周围神经的高位完全性损伤,三、神经损伤的分类(一)神经功能障碍神经暂时失去传导障碍，神经纤维不发生退行性变。 临床表现运动功能明显而无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失。 数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症。,(二)轴突断裂(axonotmesis)轴突断裂致远端的轴突和髓鞘发生变性，神经内膜管完整，轴突可沿施万鞘管长入末梢。 临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，多能自行恢复。(三)神经断裂 神经完全离断，神经功能完全丧失，需手术修复，方能恢复功能。,男性，20岁，尺桡骨骨折夹板固定，8小时后前臂肿胀，36小时后行前臂筋膜间隙切开减压。图为伤后1年，前臂缺血挛缩畸形。,第三节 康复评定,一、运动功能的评定 1. 肌力评定 2关节活动范围测定 3患肢周径的测量 4反射检查 5运动功能恢复等级评定 （BMRC）,周围神经损伤后的运动功能恢复等级（BMRC）,27,二、感觉功能评定1.浅感觉-包括触觉、痛觉、温度觉 深感觉-重量觉、实体觉、皮肤图形觉、运动觉、位置觉、振动觉 复合感觉-两点辨别觉、皮肤定位觉等2. 神经干叩击试验（Tinel征） 按压或扣击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性，表示为神经损伤部位。或从神经修复处向远端沿神经干扣击，Tinel征阳性则是神经恢复的表现。,周围神经损伤后的感觉功能恢复等级,三、电生理评定(一)强度-时间曲线检查 通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、部分失神经支配及正常神经支配原理：只检测肌肉，在肌肉运动点刺激根据刺激时间、刺激强度观察不同反应曲线观察指标：曲线（左移、右移、弯折） 时值 （二倍基强度） 最短反应时应用价值：损伤程度 恢复程度 预后缺点：灵敏度差，不能判断病因,(二)肌电图检查 通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离评估标准：1.轻度失神经支配 肌电图可见自发电活动，运动单位电位波幅、时限基本正常，募集相为混合至干扰相，神经传导速度正常，波幅可下降 2.中度失神经支配 肌电图出现较多自发电活动，募集相为单纯至混合相，神经传导速度下降不超过20，波幅下降不超过503.重度失神经支配 肌电图出现大量自发电活动，仅见单个运动单位电位，运动单位电位波幅可增高，时限可增宽4.完全失神经支配 肌电图出现大量自发电活动，无运动单位电位出现，电刺激神经干相应肌肉测不到复合肌肉动作电位,(三)神经传导速度的测定利用肌电图测定神经在单位时间内传导神经冲动的距离 可判断神经损伤部位，神经再生及恢复的情况(四)体感诱发电位检查 刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点,(五)直流感应电检查法 通常在神经受损后1520天可获得阳性结果观察指标有：兴奋阈值，收缩形态和积极性反应等原理：神经肌肉均具有兴奋性正常：神经兴奋性肌肉兴奋性神经损伤：早期：肌肉兴奋性神经兴奋性晚期：兴奋性消失,直流感应电测定,观察指标：肌肉收缩速度：闪电式快速收缩 收缩缓慢-蠕动样收缩极性法则：阴通阳通阳断阴断兴奋阈改变：部分变性兴奋性，兴奋阈 完全变性兴奋性 0应用价值：损伤程度康复程度损害部位预后：缺点：灵敏度差，不能判断病因,四、日常生活活动能力评定（ADL） 周围神经损伤后会不同程度地出现ADL能力困难 ADL评定对了解病人的能力，制订康复计划评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要 PADL ：-Barthel指数、Katz指数、PULSES评定、修订的Kenny自理评定等。 IADL ：-功能活动问卷（FAQ）、快速残疾评定量表（RDRS）等。,35,五、自主神经功能检查 常用发汗试验。无汗表示神经损伤，从无汗到有汗则表示神经功能恢复，而且恢复早期为多汗。常用的方法为： 1碘淀粉试验 即在患肢检查部位涂抹2.5%碘酒，待其干燥后再扑以淀粉，若有出汗则局部变为蓝色。 2茚三酮试验 即将患手指腹印压在涂有茚三酮的试纸上，出现蓝紫色指纹，则表示有汗。,周围神经损伤的处理 非手术治疗 防止瘫痪肌肉过度伸展 保持关节活动度物理治疗 肌肉的功能锻炼,手术治疗神经松解术神经吻合术神经移植术神经转位术肌肉转移术,第四节 康复治疗,康复治疗原则-早、防、促1.短期目标 早期-及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形恢复期-促进神经再生，恢复神经的正常功能，矫正畸形 2.长期目标 使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量,一、早期的康复(一)运动疗法 1.主动运动 神经病损程度较轻，在早期也可进行主动运动 2.保持功能位 大多数情况下应保持在功能位 3.被动运动 主要作用为保持和增加关节动度，防止肌肉挛缩变形。被动运动时应注意 只在无痛范围内进行 在关节正常活动范围内进行 运动速度要慢 周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行,(二)理疗温热疗法 光疗法 电疗法水疗法(三)矫形器治疗早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发生恢复期夹板的目的是矫正畸形和助动,常见周围神经病损及其矫形器的应用,二、恢复期的康复急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。 (一)促进神经再生 1物理疗法 电流电场法 、脉冲电磁场法2药物治疗 神经营养因子（NTFs）、 神经节苷酯也有促进神经再生作用 (二)减慢肌肉萎缩 神经肌肉电刺激（NES）/按摩/被动运动,(三)增强肌力和促进运动功能恢复 1.运动疗法 当肌力为12级时使用助力运动,可以由治疗师帮助病人做；病人健侧肢体辅助患侧肢体运动 2.电疗法 可选用NES或肌电生物反馈疗法 3.作业疗法 比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等,(四)促进感觉功能的恢复 局部麻木感、灼痛：非手术疗法和手术治疗 感觉过敏：采用脱敏疗法 感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上,采用感觉重建方法治疗 (五)解除心理障碍 (六)病人的再教育 (七)手术治疗 原则上越早修复越好,三、预防并发症(一)肿胀 由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致，是创伤后必然出现的组织反应。,有哪些措施？,1.抬高患肢 2.向心性按摩和被动运动 3.气压疗法4.热疗5.高频透热疗法6.低中频电疗7.其它:弹力绷带压迫等,(二)挛缩 重点在于预防，可采用下述方法治疗：,1.被动运动和牵伸手法 2.器械锻炼和牵引 3.主动运动 用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器或徒手体操等 4.矫形器5.关节松动术 6.物理治疗 温热疗法、直流电碘离子或透明质酸酶导入等,(三)继发性外伤 感觉丧失的骨突部位，如腕部、腓骨小头、外踝、足跟部位等，更易与矫形器、鞋子发生慢性磨损。治疗包括1局部治疗 （1）清创、换药，防止伤口感染（2）紫外线疗法（3）He-Ne激光、半导体激光、TDP照射 （4）低频电疗法（5）直流电碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）导入 （6）温水浴 2.全身综合治疗 改善营养状况，促进神经再生，治疗水肿，控制糖尿病等,第五节 常见周围神经损伤的康复,桡神经损伤（C5-8，T1）：垂腕、屈指正中神经损伤（C6-8，T1）：“猿手”尺神经损伤（C8，T1）：“爪形手”腓神经损伤（L4-5，S1-2）：“跨槛步”胫神经损伤（L4-5，S1-3）：“高弓仰趾”,患者王东华，男，有上臂刀伤，高位桡神经伤，伸肘、伸腕、伸指功能障碍。,一、桡神经损伤1.走行桡神经起自臂丛后束 入桡神经沟（伴肱深A） 外侧肌间隔 桡肱肌与肱肌间分浅、深支2.损伤原因 上肢周围神经中桡神经最易遭受外伤。,临床特点1.运动障碍 前臂伸肌瘫痪，表现为“垂腕征”，各掌指关节不能背伸，前臂旋后障碍。,2.感觉障碍 手臂桡侧皮肤感觉减退或消失，尤以第1、2掌骨间隙背面“虎口区”皮肤最为明显。,康复治疗 康复的重点为恢复运动功能。 应用支具使腕背伸30、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩。 治疗性作业活动,男性，20岁，尺桡骨骨折夹板固定，8小时后前臂肿胀，36小时后行前臂筋膜间隙切开减压。图为伤后1年，前臂缺血挛缩畸形。,二、尺神经损伤(一)概述 1.走行 伴肱A在肱二头肌内侧沟下行尺神经沟 尺侧腕屈肌深面下降（伴尺A） 腕横韧带浅面入手掌。,(二)临床特点 1.运动障碍 腕部损伤手内肌广泛瘫痪，小鱼际及掌骨间有明显凹陷。环指、小指有爪状畸形；各手指夹纸试验阳性；拇指和食指不能完成“O”形. 在肘上损伤，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环、小指远侧指关节。,2.感觉障碍 手的尺侧:小指全部、环指尺侧感觉均消失。,(三)康复治疗 使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到45，防止第四、五指掌指关节过伸畸形。训练手指分开、并拢和伸展运动 作业治疗训练手的精细动作,三、手神经损伤康复1.感觉神经损伤后的康复基本原理： 周围神经损伤修复术后，使神经末梢的排列错误，许多新生的轴突芽不能长入原来的髓鞘内，因而出现了非正常感觉和某些部位的感觉缺失。感觉训练：进行感觉重建训练或感觉过敏的脱敏治疗 作业治疗：包括圆柱状抓握、拇指侧捏和对掌、IP关节伸展、手指内收、外展等动作,2.运动神经损伤后的康复 术后康复治疗计划术后03周用石膏固定；3周后配戴支具，使掌指关