稳定性心绞痛的全面管理

稳定性心绞痛的全面管理与运动康复,大连医科大学附属二院 高海英,主要内容,正确评估运动耐量是进行有效、安全运动康复的前提。如何指导患者进行运动康复。,病例分享,患者，女性，71岁，因“反复心前区闷痛5年余，再发十余天”于2014年6月10日入院。既往史：十年前曾行冠状动脉造影检查提示“冠脉狭窄50%（具体描述不详），已明确诊断为冠心病，心绞痛。高血压病史20余年，最高230/115mmHg。规律服用阿司匹林，氨氯地平。,体格检查,入院时体格检查： 血压140/80mmHg, 心率60次/分。双足背轻度水肿。,辅助检查,心电图,RCA 第1-2段交界处至第2段中段狭窄，最窄处85-90%。后侧枝弥漫病变90%狭窄。后降支50-60%狭窄。,LAD:第7段弥漫病变，最窄处90%狭窄。D1中段狭窄90%。LCX 13段 100%闭塞。,于13段病变处置入Partener 3.021mm支架一枚。,心脏彩超,左心扩大，左心功能减低左室节段性室壁运动减弱EF33%,诊断,冠心病，不稳定型心绞痛高血压病3级，极高危高血压性心脏病心功能不全，左心功能3级2型糖尿病,诊断 治疗,冠心病二级预防。治疗心衰。PCI治疗。控制血糖。,药物治疗基石,培哚普利 4mg qd美托洛尔缓释片 47.5mg qd阿司匹林 100mg qd氯吡格雷 75mg qd瑞舒伐他汀 10mg qd螺内酯 20mg qd曲美他嗪 20mg tid阿卡波糖 50mg tid,患者希望的生活状态,真实世界的生活状态,即使经过PCI+最佳药物治疗后仍有超过1/3的患者有心绞痛发作,COURAGE研究,PCI+最佳药物治疗,仅最佳药物治疗,34%,42%,治疗后1年心绞痛发作比例,治疗后1年心绞痛发作比例,N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛,Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16,IHD治疗新理念以斑块为中心 以心肌细胞为中心,我们还能做些什么,?,Part2,主要内容,正确评估运动耐量是进行有效、安全运动康复的前提。如何指导患者进行运动康复。,心脏康复是治疗稳定性心绞痛患者的IA推荐,美国IHD诊治指南(2012)1,ESC稳定性冠心病诊治指南(2013)2,中国心脏康复专家共识(2013)3,1. Fihn SD, et al. Circulation. 2012 Dec 18;126(25):e354-4712. Eur Heart J. 2014 Sep 1;35(33):2260-13.中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275,全面的心脏康复治疗对稳定性心绞痛患者至关重要,全面心脏康复,中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275,运动康复和药物治疗是预防心绞痛发作并提高运动耐量的重要途径,运动康复1,药物治疗2,预防心绞痛发作+提高运动耐量,中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl1):S17-S21,运动训练显著改善心绞痛症状,Yoshimitsu Soga, et al. Circ J. 2011;75(10):2379-86,前瞻性观察性研究，入选3672例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组(n=1592)和对照组(2080)，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响,运动训练显著提高稳定性心绞痛患者运动耐量,Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2014;37(4):233-8,N=1312，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。参加36期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异,运动训练显著改善稳定性心绞痛患者预后,队列研究，研究对象为美国601,099例因冠脉事件或心脏血运重建术而住院的患者，评估心脏康复治疗对冠心病患者长期死亡率的影响。,Suaya JA, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(1):25-33,0,12,24,36,48,60,0%,10%,20%,30%,未进行运动康复治疗者进行运动康复治疗者,死亡率(%),时间(月),24.6%,16.3%,34%,Part 3,主要内容,正确评估运动耐量是进行有效、安全运动康复的前提。如何指导患者进行运动康复。,心脏康复患者的评估,正确评估运动耐量是进行运动康复的前提正确评估运动耐量后，才可对患者： 进行危险分层 进行日常生活指导 制定运动处方,何为运动耐量,运动耐量是指身体所能达到/承受的最大运动最大运动指的是有氧运动,Goldstein RE. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Chapter 8: exercise capacity. Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322,运动耐量由哪些因素决定,运动耐量,心脏泵血能力,肺通气换气能力,骨骼肌运动能力,Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322,运动耐量所蕴含的意义,健康人群：运动耐量主要反映心肺的功能在正常人，肌肉的气体代谢能力是正常的，可略而不计，它反映的主要是运动时心肺的气体交换能力心血管病患者：运动耐量反映心、肺、骨骼肌的整体功能心血管病患者，尤其是合并心力衰竭的患者，其肌肉的气体代谢能力可能已经下降，甚至严重下降，此时测定的耗氧量代表的是运动时心、肺、骨骼肌整体的气体代谢能力,波洛克心血管康复教科书。 北京大学出版社。,运动耐量的表示方法,峰值耗氧量（VO2peak）：是运动过程中测得的摄氧量的最高值。是运动耐量最直接、最精确的表达方式。代谢当量(METs)：是运动强度的一种衡量单位，为了简便地表达耗氧量所代表的运动强度，将正常成人坐位安静状态下的代谢率(3.5mlO2/kg/min)做为一个单位，将运动时的代谢率与之相比的比值，用于表示运动强度。1MET：安静时的平均VO2，约3.5ml/kg/min。如：VO2max/kg=35ml/kg/min. 则为10METs。,波洛克心血管康复教科书。 北京大学出版社。,运动耐量如何测量？,多采用平板运动方式受检者按照适当的运动试验方案进行运动，连续进行气体采样和分析及心电图监护，在每阶段记录结果根据受检者的峰值耗氧量，计算出运动耐量METs值,常用康复治疗技术操作规范(2012年版)，卫生部,心肺运动试验是测定运动耐量的金标准,心肺运动试验的原理,肌肉,心脏血流,肺,CO2的产生,O2的消耗,O2流,CO2流,呼气,吸气,线粒体,QO2,QCO2,VO2,VCO2,Q：内呼吸；V：外呼吸,运动时外呼吸与内呼吸的藕联机制,心肺运动试验的核心是通过测量气道内的气体交换而同步评估心血管系统和呼吸系统对同一运动应激的反应情况,心肺运动试验的原理及其解读。中文翻译版. 科学出版社,无气体分析系统的运动试验可间接评估运动耐量,常用康复治疗技术操作规范（2012年版），卫生部,*（m/h)表示英里/小时，1英里=1.61千米,无气体分析系统时，可根据运动的坡度和速度间接估算得出运动耐量METs值,Myers j, et al. Am Heart J 2001;142:1041-6,使用METs评估问卷，可快速测定运动耐量,运动耐量下降是SCAD患者生存质量差的重要原因,Myers J, et al. Am Heart J. 2001;142:1041-6,运动耐量,高,低,仅能自我照顾,维持基本日常活动,进行社交活动,生活基本不受影响,7METs,5-7METs,3-5METs,3METs,吃饭、穿衣、洗漱、剃须、轻家务、伏案工作、站立、缓慢步行,正常步行、慢速爬楼、普通家务活儿、夫妻性生活、交谊舞、乒乓球,快走、慢跑、爬楼、搬运重物、铲土、锯木、羽毛球、滑雪、旅游,登山、跑步、攀岩、足球、干农活、林业工作、较重的挖掘工作,健康成年人的平均运动耐量,Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322,运动耐量下降是稳定性心绞痛患者生存质量差的重要原因,Myers J, et al. Am Heart J. 2001;142:1041-6,运动耐量是冠心病患者危险分层的重要依据,中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275,注：低危指每一项都存在时为低危，高危指存在任何一项为高危；AMI：急性心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；METs：代谢当量,冠心病患者的危险分层,根据运动耐量对冠心病患者进行日常生活指导,指导患者尽早恢复日常活动是心脏康复的主要任务之一。应根据运动耐量指导患者进行安全的日常活动,中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275,根据运动耐量制定运动处方,运动处方中，最重要的是制定适合患者自身情况的运动强度，运动耐量是制定运动强度的重要依据合适的运动强度：运动耐量的50-80%体能差的患者，运动强度设定为50%，随着体能改善，逐步增加运动强度体能好的患者，运动强度应设为80%,中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275,三、冠心病的康复分期,期：院内康复期期：院外早期康复或门诊康复期期：院外长期康复期,心脏康复的适应症,稳定型心绞痛无症状性心肌缺血急性心肌梗死PCI陈旧性心肌梗死CABG术后心脏瓣膜置换术后慢性稳定性心力衰竭外周血管病伴有间歇性跛行有冠心病危险因素患者：如血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等。,期院内康复期的时机,过去8h无新发或再发胸痛。心肌损伤标志物水平没有进一步升高无明显心力衰竭失代偿征兆过去8h无新发严重心律失常或心电图改变。,期院内康复期,运动量：静息心率+20次/min左右患者Borg评分5次不继续提高训练效果 （一次运动训练效果可持续24-48小时）特点（以治疗高脂血症为例） 起效慢：6-8周才显效维持时间短：停训4天血脂恢复从前（可逆效应）,坚持不懈、终生治疗,运动处方制定的注意事项,医务人员咨询与指导，必要时监护下进行备急救药品、抢救设备。理解个人的限制小量开始，逐渐增量（循序渐进）选择适当的运动，避免竞技性运动只在感觉良好时运动，如有胸痛、头昏、气短、恶心、呕吐立即停止。定期检查和修正运动处方，避免过度训练 警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无力、气短、骨关节不适 ，注意关节、肌肉的损伤。,运动量适宜主要标志,运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话 运动结束，心率在休息后5-10分钟恢复 运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好 无持续的疲劳感或其他不适感 （疲乏、肌肉酸痛，短