张仲景用附子经验 十

张仲景用附子经验 十 仲景治外感热病、内伤杂病善用附子。伤寒论用附子之方20首，金匮要略含附子者多达24方。陈修园云：“本经谓气味辛温有大毒七字，仲景即于此，悟出附子大功用。”仲景运用附子方法颇妙。包括炮制、剂量、配伍、煎煮及服法等。本文拟对此浅析如下。 1回阳生用，与干姜为伍 仲景用附子回阳救逆必用生者，与干姜作伍。回阳救逆代表方四逆汤及四逆汤加减之四逆加人参汤、茯苓四物汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、干姜附子汤，这些方剂的适应证均为阳衰阴盛，方以附子生用，配干姜为主，取其回阳救逆之功。附子生散性烈善走，伸发阳气，表散寒邪，与干姜相配，生附祛外寒，干姜暖内寒，一走一守，通力合作，诚非它药之力所及。喻昌阐曰：“用附子、干姜以胜阴复阳，取飞骑突入重围，搴旗树帜，使既散之阳望而争趋，顷之复去耳”。 2制附子毒，以甘草为主 仲景方中用附子配甘草者有18首，惟用附子而不伍甘草者有13首，其中后者中又缺乏姜及蜜制者仅6首，其中还包括1首外用方。由此可见，仲景用附子常离不开甘草之佐使。甘草甘平，具甘缓之性，与峻剂相合起缓和作用，解附子之毒。诚如本草正义所云：“附子之性急，得甘草而后缓；附子之性毒，得甘草而后解。”现代有实验证明，甘草或干姜与附子同煎，可降低附子之毒性。 3附子剂量，须“双因”制宜 附子剂量单位大多以“枚”者，如桂枝附子汤标明“三枚(炮去皮，破八片)”；有用“两”者，如黄土汤用附子三两；也有标“分”者，如薏苡附子败酱散用附子二分。仲景附子用量依据病者体质、病情缓急灵活运用，所谓“因人”、“因病”制宜。如桂枝加附子汤等方用于表阳虚以炮附子一枚；桂枝附子等汤方治风寒湿痹证者用炮附子三枚。四逆汤后有注云“强人可大附子一枚”，则体现为因人制宜。汤剂用一枚是常规剂量，有19方，占汤剂67.8%。 4附子为方，讲究煎服法 4.1煎药时间早期的煎药计时方法，是以水量多少煎取药汁若干规定煎药时间的长短，仲景也是采用这种方法。纵观附子方的煎煮时间可以得出以下结论：1.生附子煎药时间比制附子长，如桂枝加附子汤方用制附子一枚，以水七升，煮取三升；四逆汤生附子一枚，以水三升，煮取一升二合。2.附子量大，煎煮时间亦长，如同样是温通经络、温散寒湿以疗风寒湿痹证的桂枝附子汤和甘草附子汤，前者附子三枚，以水六升，煮取二升；后者附子二 枚，以水六升，煮取三升。3.生附子兼配干姜、甘草，则煎煮时间比单伍干姜者短，如干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁均单含干姜，要比兼伍姜草的茯苓四逆汤、四逆汤、通脉四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁花时间长，缘由甘草之缓和药性、解药毒之故。可见附子组方的煎药时间取决于附子剂量大小，炮制与否以及佐姜、草等因素。芍药甘草附子汤则是例外，该方用制附子一枚，煎药时间较长，可能为治阴阳两虚之证减附子燥烈之需。 4.2附子先煎如通脉四逆加猪胆汁汤和白通四逆加猪胆汁汤均是先煎附子等药，去滓纳胆汁分温再服，旨在胆汁咸寒苦降，引阳入阴，使热药不致为阴寒所格拒，以利回阳救逆。 4.3附子分煮在伤寒论中，附子泻心汤一方渍药汁与煮药汁相合的煎煮法，这是仲景运用附子的又一特色。该方大黄、黄连、黄芩三味寒药以麻沸汤二升渍之须臾，绞去滓，别煮附子取汁，两者相合与服。因两种药性味不同，煮煎时间要求不同时，故采用之。 4.4散剂再煎散剂一般以水送服，但仲景以附子组方的散剂也有要求煎服者，如金匮要略薏苡附子败酱散取本散方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。为何附子散剂欲再煎服用?圣惠方载：“治肠痈皮肉状如蛇皮及如错，小腹坚，心腹急方”，用败酱二两、附子半两，切苡仁二两半共捣，粗罗为散剂，每服三钱，以水中盏入生姜半分，煎至六分，去渣温服。该法使用生姜水煎散剂便是解附子毒、减附子燥烈最好的说明。 4.5米汤煎服金匮要略中附子粳米汤方后云：“以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。”主治脾胃虚寒，水湿内停的腹满痛证，用米汤煎服一则扶益脾胃，一则为之解毒。此亦为仲景运用附子特色之一。 4.6服药方法根据患者体质强弱而强调服药方法。如伤寒论去桂加白术汤方后云：“煮取两升，去滓，分温三服。虚弱家及产妇，宜减服之。”如金匮九痛丸，的服法强调强人初服三丸，日三服，弱者二丸。 三服、再服为常规服法。仲景凡用附子方，服法以日三服，分温三服为多，居18首；日二服，分温再服者为11方。即仲景以附子组方者一般1日1剂，1日3 服。特别指出的是金匮方栝蒌瞿麦丸不仅提出饮服二丸，日三服的服法，并且强调若不知，增加药量至七八丸，以小便利，腹中温为知。 对病重且急证，仲景用附子方采用顿服法。如干姜附子汤治下后复汗致阳气大伤，阴寒内盛，虚阳外扰，昼日烦燥，病情发展迅速， 常为虚脱之先兆，需采用顿服，集中药力，单刀直入，急救回阳，免生他变。 5炼蜜为丸，以制附子毒 如仲景九痛丸治九种心痛，将附子、生狼牙、巴豆、人参、干姜、吴茱萸为末，炼蜜为丸，酒下，以蜜制附，制约附子之毒性，延长其药效。附子的剂量附子的剂量,本草书籍以1.5g为起点,9g为最高量;中药大辞典上载煎汤内服剂量为39g,中国药典上规定附子剂量为315g,但有关附子的剂量颇有争议,有畏附子如蛇蝎,不敢贸然使用,唯恐出差错者,既使用了也是剂量过小,杯水车薪,无济于事。古今放胆使用附子者也大有人在,张仲景用生附子1枚,炮附子13枚,约合15g到60g不等。近代老中医吴佩衡、刘民叔、李继昌用附子量亦大,一般均在30g以上。范中林老中医使用附子更是得心应手,1948年一位11岁的极期肠伤寒患儿,昏迷倦卧,面色灰白乌暗,形体枯瘦,脉状微细欲绝,手冷过肘,足冷过膝,甚至通体厥冷,此为病邪已由阳入阴,发展为少阴阴寒极盛,阳气倾刻欲脱之险恶阶段,某专家也认为已属不治之症,范老大胆使用附子,每剂达500g,连用13剂,硬是把该患儿从死亡边缘引向康复。本例患儿在半月之内,每剂附子用量达500g,累计6500g,经30a的检验,愈后良好,附子的有效量和中毒量问题是否值得进一步探讨?范老1978年7月治疗另1例患者,该患者是安徽省某局干部,男,49岁,患“支气管哮喘”、“肺气肿”,经常发作,每冬必重,经范老治疗后,既使严冬也不发作,身体日益强壮,患者于1979年1月,向有关部门反映,着重提出2个问题:1据说川附片超过四钱就要中毒,多服干姜有害于肾,范老所处药方,每剂药附片用到二两以上,干姜用量亦不少,4个月内,附片累计服用二十余斤,不仅没有中毒和其它反应,而且疗效显著,究竟是何缘故?2我在京服汤药,是从1978年7月12日开始至9月20日,时值伏天,每天1剂,早中晚3次分服。有的医生对盛暑服用如此大量热药很担心,象类似陈规,范老为什么敢于突破?建议作为专门课题一并研究总结。20多年前患者提出的问题,现在已有初步的答案。附子中含有双酯型二萜类生物碱,而且具有强烈毒性,其中乌头碱毒性最强,能麻痹呼吸中枢和血管运动中枢,致心律不齐,对人的致死量为35mg,约与0.51g生药相等。乌头碱的毒性与其分子结构中C8位乙酰化和C14位苯甲酰化有关:如果乌头碱水解失去C8位乙酰基生成相应的单酯型生物碱苯甲酰乌头原碱,则其毒性明显降低,仅为乌头碱的千分之一左右,如进一步水解成乌头原碱,则几无毒性。附子生药经炮制及入煎剂久煎后乌头碱几乎都水解成苯