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文档简介

可乐定治疗抽动障碍典型病例收集表 医院名称: 科室名称: 患者一般资料 患者姓名： 病例号码： 性别 男 女 年龄 岁 体重 .公斤 身高 . 米 Q1、主诉症状1、运动抽动障碍 2、发生抽动障碍3、发生和多种运动联合抽动障碍（TS）Q2、是否第一次诊断为抽动障碍1） 是首次确诊2）不是首次确诊，确诊时间 年 月 日Q3、确诊方式1）耶鲁量表测定 2）症状体征观察 其他(请注明)： Q4、运动抽动障碍表现Q5、发生抽动障碍表现Q6、TS表现 治疗前体格检查检查日期 年月日 一般情况 心率 次/分钟 呼吸 次/分钟 坐位血压 /mmHg 体温 . 体重KG治疗前耶鲁量表评分指 标评分结果临床意义判定结果YGTSS评分615分1625分25分以上注：临床意义判定：(1)6-15分轻度 (2)16-25中度 (3)25分以上重度 治疗阶段研究给药： 药物名称给药日期计划剂量实际剂量可乐定年月日伴随用药情况药物名称途径剂量开始时间结束时间用药原因治疗结果不良事件评价不良事件名称开始时间结束时间NCI-CTC分级：1 轻度2 中度3 重度4 威胁生命严重程度：0：否1：是*处理 治疗后体格检查检查日期 年月日 一般情况 心率 次/分钟 呼吸 次/分钟 坐位血压 /mmHg 体温 . 体重KG治疗后耶鲁量表评分指 标评分结果临床意义判定结果YGTSS评分615分1625分25分以上注：临床意义判定：(1)6-15分轻度 (2)16-2
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