慢性乙型肝炎防治指南解读.ppt

1,慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世,1,1992,IFN被批准CHB治疗1,1998,LAM2,2002,2005,2007,2008,PegIFN5,ADV3,ETV6,LdT9,TDF10,2004,2006,4006研究：抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4,REVEAL研究：揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系7,8,*核准上市的首年1.ZoulimF,etal.JHepatol2008;48(Suppl.1):S2S19.2.GSK.Zeffix(LAMivudine)EUSPC.Feb2007.3.Gilead.Hepsera(adefovir)EUSPC.2008.4.LiawYF,etal.NEnglJMed2004;351:15211531.5Roche.Pegasys(pegylatedinterferonalfa-2a)EUSPC.Jun2007.6.BMS.Baraclude(entecavir)SPC.Jan2008.7.ChenCJ,etal.JAMA2006;295:6573.8.IloejeU,etal.Gastroenterology2006;130:678686.9.Novartis.Sebivo(telbivudine)EUSPC.Feb2007.10.Gilead.Viread(tenofovir)EUSPC.Feb2007.,1,2,慢乙肝防治指南不断更新,2,2001,2005,2007,2004,2006,2008,2003,APASL7,AASLD10,美国消化协会治疗规范11,APASL12,美国消化协会治疗规范9,美国消化协会治疗规范5,AASLD6,EASL4,APASL3,AASLD2,2000,APASL1,2009,EASL13,AASLD14,2010,中国指南8,中国指南15,1.APASLworkingparty.JGastroenterolHepatol2000;15:825841.2.LokAS50:227242.14.LokAS51:435,12,口服抗病毒药物的疗程延长,1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：3483572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-163.ChangTT,etal.HEPATOLOGY2010;51:1-9.4。ChangTT,etal.HEPATOLOGY2010;52:886-893,12,长期治疗可以获得更多生化学、病毒学及组织学益处3,4,13,HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证放宽,13,对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及HCC的发生率;对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求，延长生存期3,1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：3483572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-163.LokAS334:1422-7.,病人生存率,无并发症患者的比例,月,月,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,24,36,48,60,72,84,12,24,36,48,60,72,12,IFN治疗获得HBeAg清除,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,IFN治疗未获得HBeAg清除,P=0.004*,P=0.018*,IFN治疗后取得HBeAg血清转换对临床结局的影响,欧洲研究,亚洲研究,Janssenetal.Lancet2005;Busteretal.Gastroenterology2008,Wongetal.Hepatology2010,PEG干扰素治疗后HBeAg血清转换持久,IFN抗病毒疗效的预测因素,(1)治疗前ALT水平较高；(2)HBVDNA8月,ChienR-N,etal.Hepatology2003;38:1267-1273.,对82例接受LAM治疗的患者进行分析,所有患者接受平均16个月的LAM治疗获得完全应答(HBeAg血清学转换,HBVDNA检测不到,ALT正常)平均随访44月,延长LAM巩固治疗时间可减少复发,30,70,60,50,40,30,20,10,0,0,1,2,3,4,5,HBeAg消失后巩固治疗12个月,累积复发率（%）,随访时间（年）,暴露于风险患者数,12个月,40岁、男性、有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。非活动性HBsAg携带者：定期复查,十五、抗病毒治疗推荐意见,(二)HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者1普通IFN-3-5MUqod或每周3次，疗程1年2聚乙二醇IFN-2a180g，qw疗程1年3聚乙二醇IFN-2b1.01.5g/kg，qw疗程1年4拉米夫定100mgqd，疗程至少2年5阿德福韦酯10mgqd，疗程至少2年6恩替卡韦0.5mgqd，疗程至少2年7.替比夫定600mgqd，疗程至少2年,十五、抗病毒治疗推荐意见,(三)HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷类似物治疗。1普通IFN-3-5MU，qod或每周3次，疗程1年2聚乙二醇IFN-2a180g，qw疗程1年3拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定剂量用法同前疗程至少2年半,十五、抗病毒治疗推荐意见,(四)代偿期乙型肝炎肝硬化患者治疗适应症：1、HBeAg阳性：HBVDNA104拷贝/mL；ALT正常或升高。2、HBeAg阴性：HBVDNA103拷贝/mL；ALT正常或升高。选用耐药发生率低的核苷类似物，疗程不确切；慎用干扰素。,十五、抗病毒治疗推荐意见,(五)失代偿期乙型肝炎肝硬化患者适应症：只要能检出HBVDNA，不论ALT或AST是否升高选用耐药发生率低的核苷类似物治疗，不能随意停药；禁忌干扰素。,十五、抗病毒治疗推荐意见,（六）核苷类似物耐药的预防和治疗1.严格掌握治疗适应证;2.谨慎选择核苷类药物;3.治疗中密切监测、及时联合治疗;4.一旦发现耐药，尽早给予救援治疗;避免替比夫定和PEG-IFN联合应用，可导致外周神经肌肉疾病。5.尽量避免单药序贯治疗：,十六、特殊情况的处理,(一)干扰素治疗无效，可选用核苷类似物再治疗；（二）经核苷类似物治疗至少6个月时：血清HBVDNA下降幅度2log10，应改变治疗方案继续治疗；(三)应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷类似物。,十六、特殊情况的处理,（四）HBV/HCV合并感染患者的治疗对HBVDNA104拷贝/mL，而HCVRNA测不到：应先治疗HBV感染。对HBVDNA水平高且可检测到HCVRNA者：应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3个月，如HBVDNA无应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。,十六、特殊情况的处理,（五）HBV和HIV合并感染患者的治疗对于未进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者（CD4500mm3）：应选用无抗HIV活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗，例如聚乙二醇化干扰素或阿德福韦酯。对于正在接受有效HARRT治疗的患者：若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物，则可选用聚乙二醇化干扰素或阿德福韦酯治疗。对于拉米夫定耐药患者，应当加用阿德福韦酯治疗。,十六、特殊情况的处理,（六）乙型肝炎导致的肝衰竭急性乙型肝炎：有重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗。HBV感染所致的肝衰竭：只要HBVDNA可检出，均应使用核苷类似物抗病毒治疗；（七）乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌（HCC）对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者：建议应用核苷类似物抗病毒治疗。,十六、特殊情况的处理,（八）肝移植患者对于拟接受肝移植手术的HBV相关疾病患者，如HBVDNA可检测到则：术前13个月开始服用拉米夫定，100mgqd；术中无肝期给予HBIG；术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷类似物。对于复发低危者（肝移植术前HBVDNA阴性，移植后2年HBV未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防,十六、特殊情况的处理,（九）妊娠相关情况处理未妊娠者：可应用干扰素或核苷类似物治疗在口服拉米夫定、替比夫定或替诺福韦过程中发生妊娠的患者：在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。妊娠中出现乙肝发作者：如需抗病毒治疗，可以使用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦治疗。,十六、特殊情况的处理,（十）儿童患者12岁以上（体重35kg）者：普通干扰素治疗剂量为36MU/m2，最大剂量不超过10MU/m2。可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗，或阿德福韦酯。,十七、抗炎、抗氧化和保肝治疗,可选用甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等不宜同时应用多种抗炎保肝药物,十八、抗纤维化治疗,抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。中成药方剂抗肝纤维化，疗效待验证。,患者的监测和随访,2010版慢性乙肝防治指南的亮点,一、提出优化治疗方案：优化治疗方案是根据病人的基础状况、早期应答情况对治疗进行适当的调整，以提高疗效。强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBVDNA监测结果给予优化治疗。遵循疗效、安全性、费用三位一体的优化治疗原则,2010版慢性乙肝防治指南的亮点,二、适当选择联合治疗。2005版指南不推荐联合治疗，新版指南推荐在单药不能达到治疗效果或者出现耐药时，应及时给予联合治疗。,2010版慢性乙肝防治指南的亮点,三、对特殊人群的处理给出了明确的推荐。新版指南给出了应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者、HBV、HCV合并感染患者、HBV和HIV合并感染患者、乙型肝炎导致肝衰竭患者、妊娠相关情况以及儿童患者等特殊人群的处理意见。,2010版慢性乙肝防治指南的亮点,四、明确治疗目标。由于慢性乙肝是