缺血性卒中的临床诊断与评估

松阳县中医院 神经康复科,缺血性卒中的诊治及二级预防,回顾1990-2010二十年间中国总体疾病负担变化卒中成为首位致死原因,一项由中国疾病预防与控制中心、美国华盛顿大学健康指标和评估研究所等机构的学者，对中国的疾病负担进行了全面评估。 研究表明，与全球235种死因中缺血性心脏病居首位不同，卒中成为导致中国人死亡的首位原因。,2010年中国前三位致死疾病,Gonghuan Yang, et al. Lancet .2013; 381: 19872015.,提高脑卒中临床诊疗质量刻不容缓!,中国心血管病报告2012.,1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势,患病率(),死亡率(),2003-2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较,2012年中国心血管病报告：农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市,县级医院脑卒中规范诊疗促进项目开始启动,2014年4月 “县级医院脑卒中规范诊疗促进项目”（STICH项目）开始启动旨在提高医师技能和水平、推进我国县级医院神经内科卒中诊疗水平的长足进步和发展！,缺血性卒中的诊断流程,患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能,注：需要排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,颈内动脉系统损害主要症状,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,椎基底动脉系统损害主要症状,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,对于疑似脑卒中的患者需要进行病史采集、体格检查与神经系统体检,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,对疑似脑卒中患者应进行常规实验室化验以排除类脑卒中或其他病因,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,缺血性卒中的诊断流程,下列情况患者诊断为急性缺血性卒中,急性缺血性卒中的诊断依据,急性缺血性卒中的临床分型（推荐OCSP分型）,CT或MRI检查有助于排除出血性脑卒中及脑肿瘤,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或MRI检查）,尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估对发病6小时内急性缺血性卒中的敏感性50%的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因（多病因）有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）,缺血性卒中的病因,其他病因存在其他特殊疾病的证据，这些疾病与本次卒中相关，且可通过血液学检查、脑脊液检查及血管影像学检查证实动脉夹层特殊感染动脉炎抗磷脂抗体综合症毒品相关血液病排除了大动脉粥样硬化或心源性卒中的可能性,缺血性卒中的病因,病因不确定多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,同时符合以下两条急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区有该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,多发皮层或流域性梗死灶单发皮层或流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中有动脉到动脉栓塞的直接证据（TCD-MES）,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶相应大动脉重度狭窄（70%）的血管影像学证据有相应区域血流灌注下降的证据（CTP),动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注栓子清除下降型动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型,混合型：A-A栓塞+栓子清除下降,混合型：动脉粥样硬化穿支动脉闭塞+A-A栓塞+低灌注栓子清除下降型,CISS,卒中病因及发病机制,2008年 JAMA杂志 Rapid Stroke Treatment an Elusive Goal 一文提出:时间就是大脑,溶栓治疗路径时间就是大脑(生命)，避免时间的延误,卒中症状发生,拨打120急救电话,急救车,送达医院,医生进行诊断神经科检查病史背景禁忌症检查利益/风险评估生命体征,ECGO2实验室检查静脉,通知放射科准备CT病人进行颅内CT扫描未发现CT排除征兆,确认卒中发病时间窗3小时开始溶栓,家属知情同意,病人延误到院 CT检查发生延误 家属知情同意耗费时间,(30-40分钟),(20分钟),(30分钟),(30分钟),79,我国卒中现状日益严峻,我国现存卒中患者700余万人，每年有150万-200万新发卒中病例1,1. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-62. 卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2,门诊的卒中患者中约40%为复发病例2,存活者中约3/4丧失劳动能力3,面对如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预防”指南进一步强调规范化治疗,*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发。,Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6,1年内,3-5年,25%-33%的卒中患者将在3-5年内再次发作2,每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发1,缺血性卒中/TIA二级预防策略,卒中二级预防的三大基石,缺血性卒中二级预防“ASA”策略,他汀(Statins),降压药(Antihypertension),抗血小板药(Antiplatelet),83,1. Wei JW, et al. Stroke.2010;41:1877-1883,中国脑卒中医疗质量评估（QUEST），来自中国37个城市62家医院的多中心、前瞻性注册研究，连续性纳入6354例卒中患者，其中缺血性卒中患者4782例，评估不同治疗方案对卒中后12个月死亡或残疾（mRS=3-5）的影响,降压（与不用降压相比）,降脂（与不用降脂相比）,抗血小板治疗(与不用抗血小板相比),14%,19%,46%,死亡或残疾风险降低（%）,和降压、降脂相比，抗血小板治疗可降低更多死亡或残疾风险,84,氯吡格雷是国内外权威指南首选推荐的抗血小板药,1. .uk/TA210/Guidance/pdf/English 2. Bell AD, et al. Canadian Journal of Cardiology. 2011;27:2082213. Furie KL, et al. Stroke. 2011;42(1):227-2764. .au/clinical-guidelines.,氯吡格雷作为首选推荐,2011加拿大脑血管病抗血小板治疗指南2,2010澳大利亚卒中指南4,2010英国NICE指南1,2011美国AHA/ASA卒中指南3,2008欧洲卒中组织指南5,2010中国缺血性卒中二级预防指南7,2012美国ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南6,5. ESO Executive Committee. Cerebrovasc Dis. 2008; 25(5): 457-507 6. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S7.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160,85,2012美国ACCP-9缺血性卒中抗栓指南推荐：氯吡格雷优于阿司匹林,2012美国ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南,对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B). 在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).,1. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S,86,2010中国卒中指南IA推荐：氯吡格雷优于阿司匹林，高危患者获益更显著,2010中国缺血性卒中二级预防指南,1. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160,对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I,A)。 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物(I,A);有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著(I,A),谁是面临卒中复发的高危人群？,87,ESSEN评分有助识别卒中复发高危患者,*ESSEN评分是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中预测模型中国门诊卒中患者中，既往有卒中史占40%2；中国卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占27%3 。,CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39中国脑卒中防治, 2011;1(1): 4-6Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20,ESSEN评分是评估缺血性卒中患者长期复发风险的预测工具,88,“从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen脑卒中危险评分。”,1. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160,2010中国缺血性卒中指南推荐采用ESSEN评分,89,识别复发高危患者对治疗策略至关重要,既往有缺血性卒中史,合并糖尿病,高危！ESSEN3分,90,高危！ESSEN3分,老陈，65岁，反复头晕、呕吐、视物旋转1天既往史： 1个月前有类似发作史，不规律服用阿司匹林 5年冠心病史 高血压（156/94mmHg） 诊断： 缺血性卒中 冠心病 高血压 ESSEN评分=4,91,中国国家卒中登记(CNSR) 数据库： ESSEN3患者比例高达近50%,ESSEN3患者比例,Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20.,中国国家卒中登记(CNSR)，采用前瞻性队列研究设计，纳入全国132家医院发病14天内的10323例缺血性卒中患者,92,中国验证：ESSEN3分患者卒中复发风险显著高于6的极高危患者比例低(仅96例，占1.4%)，未纳入。,1. Diener HC, et al. Expert Opin Pharmacother. 2005;6(5):755-764,95,高危！既往有缺血性卒中史,老赵，68岁，左侧肢体无力1天既往史： 6个月前有过一次“脑梗”，出院后服用阿司匹林治疗 高血压（154/92mmHg） 诊断： 缺血性卒中 高血压 ESSEN评分=3,96,中国门诊卒中患者中，高达40%是复发病例,1. 中国脑卒中防治, 2011;1(1): 4-6,97,和首发卒中患者相比，二次卒中患者再发风险显著增高40%,前瞻性队列注册研究EVEREST，纳入日本313家医院3452例发病2周至6个月的非心源性缺血性卒中患者，主要终点是致死性或非致死性缺血性卒中发生，评估1年动脉粥样硬化性血管性事件发生率及卒中复发的危险因素。,1. Suzuki N,et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012;21(4):245-53.,98,一项针对4496例既往有缺血事件史患者的前瞻性、随机、双盲CAPRIE亚组研究显示：对既往有缺血性卒中史患者，氯吡格雷较阿司匹林显著降低缺血风险达14.9%,来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，其中4496例既往有缺血性卒中或心梗史，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷整体安全性和阿司匹林相当。,CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996;348:1329-39Ringleb PA, et al. Stroke. 2004;35;528-532,终点事件#相对风险降低比例(%),所有CAPRIE患者1（n=19,185）,既往有缺血性卒中或心梗2（n=4,496）,P=0.043*,P=0.045*,*氯吡格雷 vs. 阿司匹林,8.7%,14.9%,#该亚组研究分析采用的终点事件为心梗、卒中或血管性死亡,99,高危！卒中合并糖尿病,王老太，76岁，右侧肢体麻木无力2天既往史： 2型糖尿病10年 FBG=7.5mmol/L HbA1c=8.0%诊断： 缺血性卒中 2型糖尿病 ESSEN评分=3,100,中国卒中患者中，合并糖尿病比例高达27%,基于132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记（CNSR）数据,Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20,101,卒中合并糖尿