脑卒中大会

缺血性脑卒中防治多学科协作中的神经介入放射学,第二炮兵总医院新纪元卒中医疗救治中心姜卫剑,披露,科技部“十五”科技攻关项目课题“颅内动脉狭窄支架成形术研究” 负责人（2004BA714B7）科技部“十一五”科技支撑项目课题“颅内外动脉狭窄干预及脑卒中二级预防规范化研究 ”的分课题“Winspan颅内支架成形术”分课题负责人（2006BA101A00 ）国家自然科学基金课题“脑灌注成像在缺血性脑血管病中的对比研究 ”负责人（30670731）国家自然科学基金课题“基底动脉粥样硬化患者的活体斑块成像研究及监测 ”负责人（81070925）首都医学发展基金课题“急诊介入医学系统工程研究”负责人（首都ZD1999-13）国产APOLLO颅内动脉支架第一专利人（ZL02266010.0 ）,缺血性卒中（AIS）的预防,新发AIS占所有新发卒中的85%（MONICA-北京项目 2004）,Stroke 2006; 37: 577-617.,神经介入预防AIS的证据,神经介入预防AIS的证据,国际上，先后有3个颅内动脉狭窄专用支架获准使用,Neurolink支架：2002年8月9日获得 美国FDA准许HED-H010004B（现已停产）,国产Apollo支架：2004年11月19日获得中国SFDA准许-国食药监2004（试）第3061225姜卫剑为第一专利设计人-ZL02266010.0发表在美国神经放射学杂志AJNR 2007; 28:830-4,Wingspan支架：2005年8月3日获得美国FDA准许HED-H050001A,mm,神经介入预防AIS的证据,我们先后发表了20余篇与颅内动脉狭窄相关的SCI论文国际上共有IF6的相关临床论文30余篇，我们有7篇3项研究被列为2004、06和07年世界神经介入进展,1. *Jiang WJ, Wang YJ, Du B, et al. Stenting of symptomatic M1 stenosis of middle cerebral artery: an initial experience of forty patients. Stroke. 2004; 35(6): 1375-1380. (IF 7.04)2. *Jiang WJ, Srivastava T, Gao F, et al. Perforator stroke after elective stenting of symptomatic intracranial stenosis. Neurology. 2006(12); 66:1868-1872. (IF 8.17)3. *Jiang WJ, Xu XT, Du B, et al. Comparison of elective stenting of severe vs moderate intracranial atherosclerotic stenosis. Neurology 2007;68(6):420-426. (IF 8.17)4. Jiang WJ, Xu XT, Du B, et al. Long-term outcome of elective stenting for symptomatic intracranialvertebrobasilar stenosis. Neurology 2007;68(11):856-858. (IF 8.17)5. Jiang WJ, Du B, Leung TW, et al. Symptomatic intracranial stenosis: cerebrovascular complications from elective stent placement. Radiology 2007;243(1):188-197. (IF 6.34)6 Ma N, Jiang WJ, Lou X, et al. Arterial remodeling of advanced basilar atherosclerosis: a 3-tesla MRI study. Neurology 2010;75:253-258. (IF 8.17)7. Jiang W-J, Yu W, Du B, et al. Outcome of patients with 70% symptomatic intracranial stenosis after Wingspan stenting. Stroke 2011 in press. (IF 7.04)*表示：被美国卒中协会（ASA）列为当年世界神经介入进展的临床研究,AIS预防性神经介入的存在问题与建议,AIS急性期治疗,上世纪90年代重大突破结局良好（mRS1）： 治疗组39%，对照组26%净效益13%，NNT=8*源自美国NINDS试验结果NEJM 1995;333:1581-1587,本世纪头10年重大突破结局良好（mRS2）： 治疗组52.4%，对照组45.2%净效益7.2%，NNT=14*源自欧洲ECASS-III试验结果NEJM 2008;359:1317-1329,AIS 3h内 IV r-tPA0.9mg/kg,AIS 3-4.5h IV r-tPA0.9mg/kg,AIS急性期治疗,Time=Brain,Lancet 2010;375:1695-1703,AIS急性期治疗,多数急性缺血性卒中(AIS)患者在3-4.5h后达到医院抑或其他原因，仅极少数AIS得到“金标准”r-tPA静脉(IV)溶栓治疗 我国AIS急性期治疗现状： 在城市医院，10的中-重度者更高(68%),AIS急性期治疗,6h内动脉(IA)溶栓改善了AIS结局结局良好（mRS2）： 治疗组40%，对照组25%净效益15%，NNT=7*源自美国PROACT-II试验JAMA 1999；282：2003-2011,3h内IV溶栓+IA治疗试验它结合了静脉溶栓的优势（快）和动脉溶栓的优势（开通率高）*源自美国IMS-III试验方案International Journal of Stroke 2008；3：130-137 但基于DSMB对587例的分析结果（2组疗效无差异），5月2日NINDS宣布了停止纳入,为了改善患者预后，血管内治疗已经成为一些有条件医院的选项,AIS急性期治疗,挽救缺血半暗带减小梗死体积增大,降低症状性脑出血或2型脑实质出血（PH2）,主要原则,梗死核心,缺血半暗带,良性低灌注,AIS急性期治疗,*源自Stroke 1999;30:2043-2052,许多研究显示了多数AIS于3h后仍有缺血半暗带,3h外影像指导下溶栓、机械开通或多模治疗有其合理性我们的经验和文献资料表明：机械开通率高于动脉和静脉溶栓（90% vs 60% vs 50%）但净效益还不清楚,国产Apollo支架后,74岁男性患者，进展性卒中36h。基线NIHSS=17，出院时NIHSS=3,IA r-tPA 20mg后,DWI,PWI,AIS急性期治疗,病例,53岁男性右利手患者急性卒中9h肌力：左上肢0级，左下肢3级言语含糊不清左侧偏身感觉减低NIHSS=12有高血压、脂代谢紊乱和吸烟史,6周前，有同一系统小卒中史,6周前,2009.3.4,病例,4周前造影显示右颈内动脉严重狭窄患者拒绝内膜剥脱或支架成形术2周前出院给予最好的药物治疗（阿司匹林片、立普妥和抗高血压药物），动员其戒烟和进行锻炼,4 周前,这次卒中7h后的CT所见与6周前类似,病例,2009.4.17,2009.4.17,TTP,MTT,CBV,CBF,7 hours after stroke,病例,红框-黑框=缺血半暗带,RICA occlusion,Filterwire placement,Wallstent 940 mm,Balloon (5 30 mm),病例,病例,用Filterwire伞取出53mm的血栓,病例,血管内治疗4天后CT： 半暗带区得到挽救，梗死范围未进一步增大术前NIHSS：12出院时NIHSS：83月结局良好（mRS=2，生活自理),4天后CT,Penumbra 吸引导管,2008获得欧洲CE注册该技术使用抽吸和机械分离血栓不断更新发展; 2010年开发了0.054“的抽吸导管2010新的分离器,Bose A, Henkes H, Alfke K, et al. The Penumbra System: A Mechanical Device for the Treatment of Acute Stroke due to Thromboembolism. American Journal of Neuroradiology. 2008;29(7):1409-1413.,Penumbra Phase I 2007Penumbra Pivotal 2008Penumbra POST 2009Penumbra SPEED 2011Penumbra Retro START 2011,Trial Phase Comparisons,100%(21/21),82%(102/125),87%(137/157),2007,2008,2009,10%(2/20),11%(14/125),6.4%(10/157),2007,2008,2009,Trial Phase Comparisons,45%(9/20),33%(41/125),20%*(31/157),2007,2008,2009,Trial Phase Comparisons,* p 0.05 vs Pivotal,with 95% Exact Binomial Confidence Intervals,35%(7/20),25%(31/125),41%*(50/122),2007,2008,2009,(30 day outcomes),Trial Phase Comparisons,with 95% Exact Binomial Confidence Intervals,* p 0.05 vs Pivotal,Does Recanalization Matter?,And why are so many recanalizations futile?There is a distinct gap between racanalization rate and good outcomes.Extent of Irreversible IschemiaComplicationsPatient factors,AIS急性期治疗,未来10年的预期可靠快速的MR/CT半暗带和梗死灶成像平衡开通与PH2/症状性脑出血机械开通远程医疗神经保护医疗资源得到合理利用AIS患者得到最佳服务,AIS发病,呼叫120或999,初级卒中中心或社区医院,高级卒中中心,区域性交互式远程卒中医疗网络