手卫生进展.pptx.ppt

,手卫生进展与国内外指南,HandHygieneApproach356:1307-1312,手卫生与医院感染,复杂？,简单？,手卫生,洗手很简单！,Afterpettingadogorcat,Beforehandlingoreatingfood,Aftercoughingorsneezing,Afterusingthebathroominyourhome,Afterchangingadiaper,Afterhandlingmoney,Afterusingapublicrestroom,HandWashingHabitsHowFrequentlyDoAmericansSayTheyAreWashingTheirHands?,Alwayswashmyhands,(Usuallywashmyhands),TotalSample,Q:IamgoingtoreadyoualistofactivitiesandIdlikeyoutotellmehowoftenyoumakeitapracticeofwashingyourhands.Howoftendoyouwashyourhandsafter,200542%(16%),200577%(14%),200532%(23%),200583%(10%),200573%(4%),200591%(6%),200521%(18%),使用卫生间后的洗手调查,Ref:Guinanetal1997AmericanJournalofInfectionControl25:424-425,真的简单?,普遍依从性低洗手加消毒每天80-120次不同场合洗手要求不同成本效益遵循规范或指南,手卫生很复杂！,医务人员手卫生的特点,按每天8小时计算平均洗手5到96次,儿科病房护士平均8次/每小时;ICU护士为22次/每小时;急诊科/麻醉护理88次/每小时;,平均6.6-30秒常不能洗到所有表面,洗手频率高！,手卫生依从性,-尚少梅(2003),中华感染控制杂志,手卫生依从性,影响手卫生依从性的因素,PittetDetal.AnnalsInternMed1999;130:126,影响手卫生依从性的因素,影响手卫生依从性的因素,临床人员，包括新入职和实习生，理解手卫生的关键点临床人员，包括新入职和实习生，使用正确的洗手方法在医疗诊治区域应能取得酒精的擦手液和手套手卫生应在正确的时间，采用正确的方法，手套作为标准预防措施,如何提高手卫生依从性,4项最佳干预措施(InterventionPackage),提高洗手依从性6条法则?,选择以酒精为基础的免洗手消毒剂洗手液应容易取得教育和推广洗手设立覆盖所有院内感染预防的经费树立高年资医护人员的榜样，激励年轻的医护人员合理平衡医患比例,ThesixgoldenrulestoimprovecomplianceinhandhygieneG.KampfJournalofHospitalInfection(2004)56,53-55,如何提高手卫生依从性,手卫生宣传月,手卫生宣传月,手卫生宣传月,电脑屏保,宣传幻灯,手卫生宣传月,宣传月吉祥物,手卫生宣传月,道旗,手卫生宣传月,包门,吊旗,手卫生宣传月,活动海报,手卫生宣传月,宣传展板,手卫生宣传月,现场游戏,手卫生宣传月,医生认真学习洗手方法,院领导亲临现场,科主任参加活动,手卫生宣传月,手卫生宣传月,如何做好手卫生,WHOGUIDELINESONHANDHYGIENEINHEALTHCARE(ADVANCEDDRAFT):ASUMMARY,WHOGUIDELINESONHANDHYGIENEINHEALTHCARE(ADVANCEDDRAFT):ASUMMARY,WHO手卫生指南2009版,IA类：强烈推荐，并获得设计精良的实验，临床或流行病学研究的坚实支持。IB类：强烈推荐，并得到一些实验，临床或流行病学研究或一个强有力的研究的支持。IC类：推荐，作为联盟和/或国家规章、标准的要求。II类：建议，并得到启发性的临床或流行病学研究或一个理论来支持。,证据分级标准，采取2006年CDC和HICPAC分级标准,PARTII.CONSENSUSRECOMMENDATIONS,A：当手有显著污染、被血液或者其他体液污染后请用肥皂和水进行洗手(IB)，上厕所后进行洗手(II)。B：当高度怀疑或者已经证明暴露于潜在可形成芽孢的致病原下，包括艰难梭菌的感染暴发，用肥皂水洗手则是首选(IB)。C：当手没有显著污染情况下，从D(a)到D(f)中列举所有临床情况下，常规手部消毒采用酒精搓手作为首选手段。(IA)如果酒精擦手不能实现，则用肥皂和水洗手。(IB),手卫生指征,D.进行手卫生a.直接接触病人前后(IB)b.当对病患护理进行侵入性装置操作时，无论是否戴手套(IB)c.接触体液或排泄物、粘膜、非完整皮肤或伤口敷料后(IA)d.对护理同一病患而言，从污染部位移动到另一个身体部位(IB)e.与无生命的表面和物体接触后(包括医疗器械)，接触患者时(IB)f.取出无菌(II)或者非无菌手套(IB)后.E.在配药或者准备食物时，用酒精擦手或者普通肥皂或者抗菌肥皂进行手卫生(IB)F.肥皂和酒精擦手不宜同时进行(II),手卫生指征,手卫生指征,病人区：病人的完整的皮肤和病人菌群定植他/她周围的环境和健康照顾包含所有其他表面的区域,手卫生指征,A.取适量的产品涂抹手的所有皮肤，揉搓至干(IB),手卫生技术,A：取适量的产品涂抹手的所有皮肤，揉搓至干(IB),手卫生技术,酒精为基础的卫生手消毒技术整个过程持续时间：20-30秒,B.用肥皂和水洗手时，弄湿双手，取适量产品涂抹所有手部皮肤，认真揉搓双手手掌和手背，交叉手指使产品涂抹所有皮肤，用水清洗双手，并尽可能使用流动清洁水。用一次性毛巾彻底擦干双手避免用热水洗手，因为这将增加皮肤敏感性(IB)。,手卫生技术,手卫生技术,B.用一次性毛巾彻底擦干双手避免用热水洗手，因为这将增加皮肤敏感性(IB)。用毛巾关水龙头(IB)。用不引起手污染的方法干燥手。确保小毛巾不被多次或者多人使用。(IB),手卫生技术,B.用一次性毛巾彻底擦干双手避免用热水洗手，因为这将增加皮肤敏感性(IB)。用毛巾关水龙头(IB)。用不引起手污染的方法干燥手。确保小毛巾不被多次或者多人使用。(IB),手卫生技术,不推荐,一项研究报告比较了4种干手方法：滚筒上的毛巾、水槽边的纸巾、烘干机和自然干燥，4种方法没有显著性的差异。然而应避免重复使用或共用毛巾以防交叉感染的风险比较手干燥方法对去除细菌的有效性，烘干机比纸巾作用差，此外因为烘干需要更长的时间，故不推荐使用，而且烘干会导致水中的致病菌扩散，对洗手依从性有负面影响使用一次性的纸巾干燥手是理想的方法此外使用洗手后纸巾干燥，手掌和手指的菌落数量没有明显区别,B.用一次性毛巾彻底擦干双手避免用热水洗手，因为这将增加皮肤敏感性(IB)。用毛巾关水龙头(IB)。用不引起手污染的方法干燥手。确保小毛巾不被多次或者多人使用。(IB),手卫生技术,不推荐,推荐,C.用非抗菌肥皂和水洗手时，肥皂可为液体、条状、片状或粉状。当用条状肥皂时，要用排水方便的容器(II),手卫生技术,2020/5/31,61,肥皂含菌浓度：3103-4个/g,肥皂含菌浓度：1104-5个/g,肥皂含菌浓度：1106-7个/g,在病区和诊室，请立即停用固体肥皂！,我很听话的，经常洗手,A.外科手消毒之前应摘掉戒指、手表和手镯(II)禁止戴假指甲(IB),外科手消毒,Hoffman发现40的护士戒指下的皮肤内带有G杆菌，如阴沟杆菌、克雷伯菌属和不动杆菌属，而且有些护士带菌几个月。有60名护手参与的一项研究，多变量分析结果显示戒指是唯一携带G杆菌和金葡菌的有显著性意义的危险因素，而微生物的量和所戴戒指数量有关人工指甲是否会造成医院感染的传播已经争论了很多年，然而一个逐渐产生的观点认为人工指甲可以导致某些医院相关性的病原体的传播，医护人员戴人工指甲在洗手前后或酒精类凝胶揉搓前后所带G杆菌病原体比天然指甲的人多，还不清楚天然指甲和人工指甲的长度是否为一个重要的危险因素，因为大多数的细菌是在接近1mm的指甲下的皮肤上生长的,B.水池应设计合理，减少发生水的飞溅(II)C.如果手有可见污染时，外科手消毒前用普通肥皂洗手(II)，最好用指甲清洁器在流动水下清除残留在指甲内的污垢(II)D.外科手消毒不建议用刷子(IB),外科手消毒,刷手是传统,刷手更安全，更干净,流于形式，更是仪式,长期刷手导致皮肤损伤，消毒更困难,中国环境卫生差，不刷不行,清洗，灭菌及刷子丢弃造成的环境污染，不容忽视,国外也刷手,国内应根据具体情况及参考规范决定是否刷手,几乎所有的研究都不鼓励使用刷子。一项随机临床研究证实使用刷子不能增加抗菌效果,刷手容易造成皮肤屏障的损伤，并对消毒剂的敏感性增高，导致过敏性皮炎或者变态反应性皮炎发生率的增加，继而最终导致依从性的减弱,E.戴无菌手套之前，外科手消毒可用抗菌肥皂或速干手消毒剂。速干手消毒剂最好具有持久杀菌效果F.如果不能保障手术室内水的质量，在进行手术戴无菌手套之前，推荐使用酒精类揉搓剂进行外科手消毒G.当用抗菌肥皂进行外科手消毒时，厂家推荐刷洗手和前臂的时间为2-5分钟。没有必要长时间刷洗(如10分钟)(IB),外科手消毒,Hingst比较7种不同产品洗手后3分钟和5分钟的手部菌落数。结果显示使用相同的产品，3分钟和5分钟的效果相似。OShaughnessy使用4葡萄糖酸洗必泰2、4、6分钟洗手的研究发现三组洗手后菌落数均下降，洗手2分钟以上无任何优势。这项研究建议外科第一次洗手使用4分钟，以后洗手只需2分钟。比较4葡萄糖酸洗必泰洗手2分钟和3分钟，两组平均菌落数有显著性统计学差异，2分钟细菌降低数更高。这项调查建议2分钟的操作流程。,I:当用酒精类揉搓剂时，在整个手消毒过程中应用足够的消毒剂量湿润双手和前臂J:使用酒精类揉搓剂，在戴无菌手套前，双手和前臂应彻底干燥,外科手消毒,外科手消毒后，手术室内常使用无菌毛巾擦干手。有些研究测试发现使用其它方法干燥手没有显著性区别。,外科手消毒,外科手消毒,外科手消毒,双手在整个过程中应用酒精类揉搓剂润湿，通常要求6ml。研究表明保持手在湿的状态下揉搓比使用消毒剂的量更重要,A给医护人员提供行之有效且皮肤刺激小的手消产品(IB)B为了使得医护人员最大范围的接受手卫生产品，必须充分考虑到产品的皮肤耐受性，感觉，香味(IB)；,手消毒剂的选择和使用,皮肤干燥,倒刺,皮肤感染,炎症,皮肤破损,皲裂,洗手,常见：接触性皮炎罕见：过敏性皮炎,护士的手部皮肤损伤情况(AORN)75%HCWs报告有类似问题发生的频率50.7%间歇发生24.8%频繁发生严重程度37.3%不太严重42%比较严重19.9%非常严重,25的护士报告有手部皮炎的症状85有手部皮肤问题频繁和重复使用手卫生产品，特别是肥皂和其它清洁剂，是医护人员慢性接触性皮炎的主要原因,脂质层破坏,清洁剂,刷手,单纯酒精消毒,脂质,损伤因子,角质细胞,角质层,外界刺激,脂质,皮肤水分丢失,角化形成细胞周围的脂质层进一步被破坏后，角化形成细胞因水分丧失皱缩，细胞间产生裂隙，从而导致皮肤屏障的进一步破坏,手部皮肤问题的危害性,洗手依从性降低细菌更容易移行HIV,HBV,HCV职业暴露风险增加医院感染风险增加,医护人员血液暴露的不同途径（19952000）,锐器伤（82%）,其它（1%）,粘膜（14%）,不完整皮肤（3%）,医护人员手消毒,医护人员皮肤保护,普通皂液普通手消毒剂,手卫生,医护人员手消毒,医护人员皮肤保护,新一代抗菌皂液新一代无水洗手液,手卫生,C当你选择手卫生产品时：a:了解机构中所有的皮肤清洁产品，护理产品和手套类型，确定他们之间的相互作用或影响(II)；b:向手消毒剂制造商了解产品潜在污染的风险(IB)；c:确保使用手消毒剂时，分配器使用方便(IB)；d:确保分配器功能充分并能容纳足够定量的手卫生消毒剂(II)；e:确保酒精类消毒剂的分配系统具有防燃性能(IB)；f:向厂家征求和评估手卫生产品的详细信息，包括手卫生洗液，凝胶，或者酒精擦手液对机构中使用的抗菌皂使用的效果(IB)；g:同时在效果，皮肤刺激和易接受性的手卫生产品中进行成本比较(II)D不要向皂液分配器中添加皂液(IB)或者酒精成分类消毒液(II)，如果需要重复使用，应遵守皂液分配器推荐的程序清洗,手消毒剂的选择和使用,最常见的用于外科手消毒的产品是含有葡萄糖酸洗必泰、碘伏或三氯生的皂液或普通肥皂含有三氯生的产品已经作为外科手消毒进行过测试，但是三氯生主要是抑菌作用，对铜绿假单胞菌无效，并会引起水污染六氯酚在全球范围已被禁止，因为皮肤吸收后有毒性反应使用葡萄糖酸洗必泰或碘伏，具有相似的初始杀菌作用（7080），重复使用可提高到99。使用碘伏后会出现细菌的快速再生，而使用洗必泰没有此情况碘伏是最广泛使用的外科消毒剂之一，尽管体外和人体实验都证实它的有效性低于洗必泰，包括过敏反应更多见，没有相似的残留活性，手术结束时使用碘伏的手的细菌数甚至会高于洗手之前温水会使消毒剂和皂液更有效，但是热水会丢失更多具有保护作用的脂质，因此应避免使用热水洗手,手消毒剂的选择和使用,手消毒剂的选择和使用,比较普通皂、抗菌皂和酒精类消毒剂进行外科术前手消毒的手部细菌的减少情况QAC=季铵盐类化合物，CHG=酒精为主的醋酸氯已啶CHG=醋酸氯已啶消毒剂EA=乙醇HCP=六氯酚消毒剂IPA=异丙醇P-I=聚维酮碘消毒剂,不同皮肤消毒剂比较,通过破坏细胞膜，导致内容物发生沉淀对G+和G-很有效,4%CHG对G+更有效对TB、霉菌的效果较差持续作用，残留活性至少可保持6小时受血液和有机物质的影响最小皮肤吸收很少4%CHG2%CHG0.5%CHG,洗必泰Chlorhexidinegluconate(CHG),A医务人员的培训，应包括减少刺激性皮炎和其他皮肤损害危险性的皮肤护理措施(IB)B应对医疗机构内使用的标准产品过敏或有不良反应的医务人员，提供可选择的手卫生产品(II)C为最大限度降低与手消毒或洗手有关刺激性皮炎的发生率，应向医务人员提供含护肤成分的洗手液或护肤霜(IA)D当酒精擦手液用于医疗机构的卫生手或者外科手，则抗菌皂不推荐替代使用(II)。E不宜将皂液和酒精擦手液同时使用(II)；,皮肤护理,A戴手套不能替代洗手(IB),手套的使用,手套出问题是常见的，文献报道胸外科医生手套破损率为61%清洗护士为40%。初始手套破损常发生在手术开始后的40分钟内，83%的病例当中不是由医生发现。据一项研究估计，利用电子检测手套防护失败装置发现，外科医生仅戴一双手套，每100个小时工作时间中就有42小时会接触到病人的血液。,在很多发表的研究中，乙烯手套比乳胶手套的缺点多，使用后变形最严重，然而乙烯手套和乳胶手套一样提供防护作用有限的研究说明腈的渗漏率接近乳胶手套应该备有更多类型的手套以供医护人员选择,A戴手套不能替代洗手(IB)B当可能接触血液或其他有潜在传染性物质、粘膜和非完整皮肤时，应戴手套(IC)C护理病人后要摘手套，护理一个以上病人时不要戴同一副手套(IB)D戴着手套从同一个病人身上的污染部位移到清洁部位时要更换手套。接触污染部位后、接触清洁部位或周围环境前要更换手套(II)E避免重复使用手套(IB)。如果重复使用，应执行合适的再生方法确保手套的完整性和清除微生物(II),手套的使用,是否能够用酒精揉搓手套来代替洗手或手消毒?,不主张长时间戴乳胶手套会增加手部皮肤肿痛,损伤的可能手套本身含有的粉末会增加医护人员对于乳胶的过敏反应用手套过程中的密闭环境会使手部皮肤在潮湿中浸泡皮肤和手套间的摩擦也会导致皮肤的刺激皮肤的损伤和刺激会增加肥皂,消毒剂引起皮炎的可能性乳胶手套可能存在的微小孔隙同一副手套不能长时间佩戴。长时间带手套后，应移除手套，洗手并干燥双手手套更换的频率没有文献参考，临床经验显示30分钟更换是比较合理的时间长时间带手套前使用润肤剂可以减少手套内潮湿，密闭以及摩擦对皮肤的影响,是否能够用酒精揉搓手套来代替洗手或手消毒?乳胶手套应该戴多久换一次?,A.在对医务人员手卫生促进项目中，应明确集中在影响行为的因素上而不是单独集中于手卫生产品的种类上。措施必需是多方面、多形式并包括培训和对执行的高级行政支持(IA)B.对医务人员进行有关可引起手污染的病人护理操作的类型和不同手清洁方法的优缺点的培训(II)C.监测医务人员手卫生的依从性，并向他们反馈执行情况(IA)D.鼓励病人、家属和医务人员合作，以促进医疗机构的手卫生(II),医务人员的培训及促进,实施工具包,A.管理者须确保医院具有手卫生促进的条件，这些条件将有利于手卫生多方面，多模式的促进；也将有利于通过贯彻下面B-I，促进手卫生文化的形成。B.在医疗机构的所有出口，为医务人员提供安全、持续的供水系统及必要的洗手设施(IB)。C.病人护理时，为医务人员提供方便可及的酒精类手揉搓剂(IA)。,医院管理者的职责,医院管理者的职责,速干手消毒剂应放置于随手可取之处：离最可能使用的区域的距离应小于1m,YvesLongtin,M.D.,HugoSax,M.D.,BenedettaAllegranzi,M.D.,FranckSchneider,andDidierPittet,M.D.NEnglJMed2011;364:e24.,医院管理者的职责,或者是医务人员随身携带小瓶装速干手消毒剂以供随时使用,BischoffWEetal.ArchInternMed2000;160:1017,床旁安装酒精性无水洗手液前后，ICU人员洗手依从性的比较,酒精性无水洗手液与医护人员洗