重症胰腺炎与SIRS

,科学思辨 从SIRS的角度认识重症急性胰腺炎,1,古老的困惑与永恒的思考 感染预防与和治疗,2,SAP是特殊类型SIRS,3,SIRS,SIRS判断标准,体温 38 或90 bpm呼吸20 bpm 或PaCO2 12,000/mm, 10% band forms.,S-SIRS导致MOF与感染,5,MODS与感染是 SAP死亡的主要原因,SAP合并感染的防治,7,调控SIRS,Immune regulator,8,Immune regulator,激素、-3脂肪酸、血必净等,SIRS导致毛细血管渗漏（CLS）,组织细胞,组织间隙,毛细血管,细胞内液,组织间液,血浆,5%,15%,40%,SAP血管活性和炎性介质大量释放毛细血管通透性增加白蛋白漏出,液体分布异常加重组织水肿,正常的微循环,毛细血管渗漏时微循环改变,复苏液体的选择,SAP,胰酶活化,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,MODS,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,液体渗出,晶体人工胶体,13,容量控制,休克症状CVP6cmH2OPAWP和CO乳酸ScvO2100ml/h)CVP12cmH2OPAWP 和CO或乳酸Hct ,组织细胞氧供和氧需失调,心肺功能病情病程微循环状况第三间隙全身炎症情况容量再分布,个体化策略,容量过载,容量不足,容量平衡,14,早期目标指导液体治疗 EGDT,15,EGDT 实施策略,早期液体复苏 2448 h重建循环 调控容量平衡 限制性液体复苏复苏液体选择 晶胶比例2:1 1:1稳定循环功能 血流动力学监测 重建氧供平衡 微循环灌注监测 早期 适量 成份 个体,肠道损伤加重SIRS,17,18,EN or TPN,19,EN刺激肠道蠕动避免细菌过度繁殖,20,EN更好维护免疫功能,21,EN缓解SIRS反应,22,EN改善肠粘膜免疫功能,23,EN缓解SIRS,24,EN改善重症病人预后,25,EN减少SAP合并感染,26,Meta分析 EN/PN,Six studies with 263 participants were analysed.,27,Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis,本中心临床研究 营养支持,28,赵刚, 王春友. 中华肝胆外科杂志, 2004Zhao Gang, Wang Chun-You,. Word J Gastroenterol 2003,早期空肠营养（EN）调控SIRS,29,营养管置入,营养管置入,如何进行EN,32,SAP发病,(10.8 1.8) d,(7.6 1.7) d,发病34d,SIRS下调,液体复苏晶体为主,多45d,PN,1/2量到 2/3 or 3/4,胃肠功能部分恢复,PN+EN特殊者TPN,恢复耐受适应,发病3W,(17.6 2.1) d,TEN,EN进食,预防性抗生素使用,10 randomized clinical trialsPrimary outcomes Infected necrosis MortalitySecondary outcomes Need for surgery Incidence of sepsis,Meta-analysis of prophylactic parenteral antibiotic Use in acute necrotizing pancreatitis,Medicina (Kaunas) 2007; 43(4),33,胰腺坏死继发感染,34,脓毒症,35,手术干预,36,死亡率,37,预防性抗生素选择,38,三代头孢类 甲硝唑 喹诺酮 哌拉西林,氨苄青霉素 氨基糖苷类一代头孢菌素,感染治疗策略,39,SIRS再次出现提示严重感染,40,感染的定性诊断治疗时间窗,41,强化抗感染治疗的指征,42,感染的定位诊断胰外/胰腺,影像学检查 胰腺CT气泡症、坏死范围加重 肺部X线感染征象 胆道B超，MRCP实验室检查 深部痰培养，胸穿引流液培养 FNA穿刺，腹腔引流物培养 中段尿培养 血培养 导管尖培养,43,胰腺感染征象气泡征,44,胰腺感染征象 坏死短期增大,45,经验性抗生素使用原则,46,SAP继发感染的细菌谱,细菌种类 百分比,大肠杆菌 35% 克雷伯杆菌 25%肠球菌 24%葡萄球菌 4%铜绿假单孢菌 11%变形杆菌 8%链球菌 7%肠杆菌 7%类杆菌 6%厌氧菌 6%,Buchler P ,Reber HA. Gastroenterol Clin North Am ,1999 ,28 :661671,47,48,本中心SAP继发感染细菌谱,病菌种类 百分比,G-菌 61.9% 大肠埃希菌 16.5% 铜绿假单孢菌 14.3% 鲍曼不动杆菌 12.1% 阴沟肠杆菌 5.6% 肺炎克雷伯菌 3.8% G+菌 20.8% 金黄色葡萄球菌 9.5% 粪肠球菌 3.8% 真菌 17.3% 白色念珠菌 8.7% 似酵母样菌 3.8%,Bchler M, Malfertheiner P, Friess H, et al. Gastroenterology. 1992;103(6):1902-8.,不同抗生素在正常胰腺组织的渗透性及其对常见胰腺感染细菌的疗效,对碳青霉烯类耐药率2对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率次之（20%）,2008年CHINET监测网1416株肠杆菌属细菌耐药率（%）,SAP合并严重感染经验用药,51,严重感染治疗需要标本兼顾,TRAUMA,BURNS,PANCREATITIS,SEPSIS,SIRS,INFECTION,SEPSIS,BACTEREMIA,预防性与治疗性抗真菌药物,53,深部侵袭性细菌感染 治疗时间窗,54,SAP合并真菌感染经验用药,55,治疗方式抉择 手术干预,明确感染灶，腹腔/胆道 强化抗感染治疗无效,56,动脉破裂出血 腐蚀性/感染性动脉瘤 动脉破裂出血及栓塞门静脉病变 脾静脉栓塞区域性门脉高压 肠系膜上血管栓塞,SAP感染相关并发症 腹腔出血,SAP出血并发症救治措施,TAE 腐蚀性成功率高 感染性急救措施手术止血 缝扎出血动脉（不确切） 清除坏死组织（关键）再出血问题 感染是否控制（真菌） 引流是否充分