重症哮喘的治疗.ppt

伴随着重症哮喘的治疗、2011级临床医学的7年制张梦晨、重症哮喘、引言、世界工业化进程和人类居住环境的变化，过敏性疾病增多，其中过敏性鼻炎、过敏性哮喘等疾病给世界各国不同年龄人群带来了严重的社会负担。 为了应对这种严峻的形势，美国国立卫生院心、肺、血液研究所和世界卫生组织(WHO )从1993年开始设立了“世界哮喘预防的提案”(GINA )组织，深入研究哮喘，发表了“哮喘管理和预防的全球战略”。 对哮喘的流行病学、发病机制、诊断、治疗、管理等进行了全面的阐述，哮喘病的危害、反复发作、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，以及引起呼吸衰竭和循环衰竭的音乐家贝多芬的猝死(包括临床症状不严重的所谓“轻度”哮喘)，就像着名歌手邓丽君一样， 哮喘患者控制情况不容乐观：据世界哮喘创议组织提供的最新资料显示，1年内有三成以上的患者急救患者中有一成住院患者缺勤，有42 %缺席过肺功能检查，世界哮喘创议组织提供的最新资料显示，世界上约有三亿人患哮喘，250名死者中有一人死于哮喘，很遗憾新闻：去年世界哮喘日的每年五月第二周二，正规治疗的患者只占全国患者的1 %。 因此，卫生部专家应重视该病的规范化治疗，哮喘的定义、哮喘是多种因素疾病，并随着以慢性呼吸道炎症为特征的时间的推移而发生变化，呼吸道症状加剧，如哮喘、气短、气闷、咳嗽，同时可变性呼吸气流受到限制(GINA2015 )。 哮喘发病机制、过敏原及其他导致哮喘原因持续存在的2受体激动剂应用不当，抗炎治疗不充分的脱水、电解质紊乱、酸中毒； 突然禁用激素、抗白三烯类药物，有引起“反跳现象”的常见病因、感情过于紧张的严重并发症和并发症，并发气胸、纵隔气肿，并发心源性哮喘发作、肾衰竭、肺栓塞和血管内血栓形成等哮喘症状加重。 常见病因为螨是室内的主要过敏原，大量存在于床、沙发、地毯中，其生物、分泌物及死亡虫体具有较强的致敏性。杂草槭树花粉、猪花粉、哮喘的本质、平滑肌、上皮、肺泡隔、健康人气道、平滑肌收缩、上皮脱落、损伤、炎症、浮肿、粘液、血浆渗出、哮喘患者气道、症状、 肺功能障碍气道高反应性气道阻塞、气道炎症(粘液分泌水肿血浆渗出)、引起慢性气道炎症的危险因素：哮喘发病金字塔、气道炎症、气道反应、气道重建、哮喘症状、发作性哮喘和呼吸困难(episodediwhyeeandbreathlessness ) :呼吸性、哮喘音。 特点：有反复发作性、可逆性和诱因。咳嗽、咳痰呼吸困难(chesttightness )和胸痛黏膜过敏症状、哮喘症状、一般症状呼吸延长和双肺哮喘音(wheezing )肺过度膨胀征象(hyperinflation )呼吸肌疲劳表现为重症哮喘征象、哮喘征象，血常规检查：嗜酸性粒细胞上升痰液检查：嗜酸性粒细胞、 尖棱晶体(Charcort-Leyden晶体)、黏液栓(Curschmann螺旋体)、哮喘微珠(laennec微珠)变应原检查： ige、痰液ige、ECP、变应原试验阳性、辅助检查、辅助检查、肺功能常用指标1 .呼气流速峰值(pefc )是指力肺活量(FVC )的测定过程呼气流量最快的瞬间流速，主要是呼吸肌力和气道阻塞的有无PEFR24h变异率=(pefcmax-pefcmin)/pefcmax100%首次使用痉挛剂后，pefc测定值低于预期值的50%，昼夜变异率为30%急性重症哮喘发作第2.1秒的强呼气量(FEV1) 深呼吸后进行最大呼气，最大呼气第1秒呼气急性重症哮喘FEV1的测定值低于30%的预期值，多与反复发作的哮喘、呼吸困难、胸闷、咳嗽、变态反应原、冷空气、物理、化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时双肺可闻及散在性或弥漫性呼气相为主的哮喘声，呼气相延长。 上述症状可通过治疗缓解或自行缓解。 诊断标准(临床诊断)、不典型症状者：至少应具备以下试验阳性。 (1)支气管激励试验或运动试验阳性(2)支气管扩张试验阳性，FEV1增加15%以上，FEV1绝对值增加200ml)最大呼气流量(PEF )日内变动率或昼夜变动率20%。 其他疾病引起的哮喘、胸部压迫感、咳嗽除外。 诊断标准(实验室诊断)，概念：哮喘持续状态(statusasthmatics):哮喘发作24持续不缓解，称为严重哮喘发作。 分类：急性重症哮喘急性窒息性哮喘、急性重症哮喘、重症哮喘的诊断依据为：哮喘持续严重，发作频繁夜间哮喘症状因哮喘体力活动有限，语言不流畅PEF或PEV1 30%。 如果符合其中一个的话就可以诊断出来。 重症哮喘的诊断标准，鉴别诊断，1，过敏性支气管肺曲霉病(ABPA )是对曲霉抗原的过敏反应，过敏性支气管真菌病中最常见的特征性疾病急性期主要症状是哮喘、咯血、黏液痰、发热、胸痛总IgE上升( 1000ng/m1)， 黑曲霉沉淀素抗体阳性，血清特异性IgE和IgG抗体上升外周血嗜酸性粒细胞增多，2，嗜酸性粒细胞炎(EGPA )是一种以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多、发热和系统性粒细胞炎为特征的自身免疫性疾病，过去称为过敏性粒细胞炎，Churg-Strauss综合征，其病理特征为坏死性血管炎，组织病变可累及全身多个系统和器官，临床表现复杂多样，但无特异性，易误诊为漏诊或其他疾病。 典型表现为三联征：呼吸道过敏：有过敏性鼻炎、鼻息肉和哮喘等嗜血性酸性粒细胞增多组织内嗜酸性粒细胞浸润：表现为短暂性肺浸润和胃肠炎。鉴别诊断，3，声带功能障碍(VCD )发病机制不明确，发病率低是由于多种因素的诱发，吸气和呼气声门打开时关闭，出现呼吸窘迫，明显喉鸣严重时出现CO2潴留，需要气管插管或切开，皮质激素、声带功能训练和镇静药等综合治疗年轻女性出现哮喘样症状，可能需要与哮喘辨别的哮喘和喉镜并发表声带矛盾性运动诊断vcd的金标准vcd如及时合理诊断预后良好，辨别诊断，4、哮喘型慢性支气管炎多见于中老年人，哮喘多年存在，恶化期肺气肿征象、 双肺可闻及水泡音，鉴别诊断，5、心源性哮喘可闻及高血压、冠心病、风心病和二尖瓣狭窄等病史阵发性咳嗽较多的常咳粉红色泡沫痰双肺可闻及广泛的水泡音和哮喘音，左心界扩大，心率加快，心尖部行奔马律胸部x线检查，心脏增大，肺淤血心脏超声和心功能检查临时雾化吸入选择性2激动剂鉴别困难或注射少量氨茶碱缓解症状后，进一步检查，有助于避免禁忌肾上腺素和吗啡的危险。 鉴别诊断6、支气管肺癌中央型肺癌引起支气管狭窄，或伴有感染或类癌的综合征，可出现哮喘音、哮喘样呼吸困难，肺部无喘鸣音、肺癌呼吸困难或喘鸣症状进展性恶化的诱因，咳嗽出血痰，痰中可发现癌细胞胸部x线片、CT、MRI检查或纤维支气管镜检查，治疗哮喘目的良好未来急性发作、气流受限持续存在，降低治疗副反应的风险。 世界哮喘防治建议(GINA2003年)，速效吸入型2受体激动剂抗胆碱激动剂的短效性糖皮质酮，吸入型糖皮质酮吸入的长效性2激动剂白三烯调节剂的缓释性糖皮质酸钠/烟碱类全身激素减量快速缓解药物，长期控制药物抑制炎症反应过程中抑制过敏反应，介质释放除了具有提高2受体功能抑制血管通透性的m受体功能外，还具有糖皮质激素的平喘药理，哮喘治疗药物细胞水平的作用，抗原，病毒？ 腺苷运动粉/烟雾，肥大细胞，支气管痉挛，血浆渗出，感觉神经活化，病毒？ 气道高反应性，巨噬细胞，嗜酸细胞，T-淋巴细胞，吸入荷尔蒙，伯恩nice2001，糖皮质激素的受体亲和性比较， 甲基泼尼松龙：肺部浓度高，治疗浓度甲基泼尼松龙，支气管肺泡内药物浓度是等量泼尼松龙药物浓度的5倍，甲基泼尼松龙受体亲和性高，亲油性高，糖皮质激素到达峰值和有效期比较，AntalEJ，et al.jpharmacokie 11 (6) :61-576 fieldsb.clinicalperspectivesonacuteasthmatherapy 2004 p.5 willambklanestermey.annalsofallergy 19763360 (37 )，葡萄牙糖皮质激素对糖代谢的影响地塞米松对糖代谢的影响是甲基泼尼松龙的6倍，人民卫生出版社药理学第5版P.289，常用药物：口服：甲基泼尼松龙、泼尼松龙静脉：甲基泼尼松龙、琥珀酸化皮质松龙尽量不使用/少糖皮质激素治疗如何选择，中华医学会呼吸病学会哮喘学组中华结核和呼吸杂志2003 26(3)132-138，根据病情轻重的长期药物治疗方案，阶段治疗方案(stepwiseapproachthosthmatherapy )，速效2受体激动剂(SABA ) 根据需要吸入，经常根据需要加入低剂量的ICS，根据需要加入SABA，并用低剂量的ICS/LABA，根据需要加入维持SABA的联合用药量ICS/LABA，考虑到专家的调查研究和追加治疗，可以选择步骤5中考虑的治疗： 硫代溴铵：对于病情恶化的患者，增加的硫代软雾吸入器可以改善肺功能，减少严重的恶化时间(证据b )。抗免疫球蛋白e (抗IgE )处理(奥马珠单抗):这是建议中度或重度过敏性哮喘的第4阶段治疗困难的患者(a级证据)。 痰诱导治疗：应用大量ICS或ICS/LABA，但症状持续和/或恶化的患者可以通过诱导痰中嗜酸性粒细胞的增加来治疗(3% )。 对于重度哮喘，该策略可减少病情恶化和/或低剂量ics (a级证据)。 支气管热成形术：一般认为是重症哮喘成人患者(证据b )。 证据有限，是被选择的患者。 长期影响还不清楚。 低剂量口服糖皮质激素(相当于7.5mg/日的泼尼松龙):可能对严重哮喘的成年人有效(证据d )。 但是，往往伴有很多副作用(证据b )。 他们应以成人差异控制症状，频繁发作，遵守优秀的吸入技术和第四阶段的治疗，排除其他原因后。 病人应该被告知潜在的副作用(证据d )。 他们应该进行风险皮质类固醇对骨质疏松症的评价和监测，并提供有关生活方式的指导和治疗处方以预防骨质疏松症。 完全控制后，下楼梯，各级患者教育要在稳定控制非常重要的病情后至少三个月持续下楼梯监测病情。 上楼梯控制不理想(吸入技术和患者依从性检查后)，急性发作的处理依赖于严重程度和对治疗的反应。 目的：尽快缓解症状，解除气流限制，改善低氧血症，制定长期治疗方案，再次预防急性发作。 增加哮喘死亡风险的高危因素：哮喘急性发作需要气管插管和机械通气的病史，在过去几年因哮喘急性发作住院治疗和急救医疗措施紧急处理过的情况下，最近不使用口服糖皮质激素和糖皮质激素的患者， 对于历史哮喘药物治疗依从性差和哮喘治疗依从性差的哮喘患者，特别是使用吸入糖皮质激素不过量使用2受体激动剂的舒喘灵，每月应用超过1例患者的精神疾病和心理问题，急诊室内的紧急处理措施可以同时采取以下措施，加快哮喘症状的改善吸氧：应用鼻导管或面罩吸氧，实现动脉血饱和度在93%95%之间(611岁儿童维持在94%98% )。 控制性低流量吸氧可有效改善血饱和度在93%95%之间(b级)短于纯治疗的2受体激动剂：急性哮喘发作患者可重复应用SABA吸氧治疗。 最实用的装置是定量雾化器和贮灌(a级)肾上腺素(过敏患者) :肌肉注射肾上腺素，除快发过敏反应和血管性浮肿引起的哮喘外，急性发作治疗不太推荐。 全身糖皮质激素的应用：全身应用糖皮质激素加速急性哮喘的改善，预防成人、青少年611岁儿童轻度哮喘的急性发作。 吸入糖皮质激素：急诊室、哮喘性发作第一急诊室、哮喘性发作第一小时内大剂量吸入糖皮质激素可降低全身应用患者入院的风险(a级)。 急诊室内应急处理措施及其他治疗措施异丙基溴化物：异丙基溴化物为副交感神经拮抗剂，成人、儿童重度哮喘患者与SABA联合应用异丙基溴化物比单独应用SABA治疗更能减少患者的住院率，患者PEF和FEV1也有明显的表现氨茶碱和茶碱：与SABA的高效率和安全相比，认为氨茶碱类药物的疗效和安全因素较差，不适用于哮喘急性发作期。 特别是使用茶碱缓释片的患者，静脉使用氨茶碱可能会引起严重的致命副作用。 成人重症哮喘急性发作患者，与SABA治疗中单独加入茶碱相比，不能改变预后。镁剂：静脉应用硫酸镁不是治疗哮喘的常规方法，但FEV125%30%的预期值患者，成人和儿童预期值患者，成人和儿童初期治疗失败，持续低氧血症，儿童治疗1小时后仍在FEV160%的患者20分钟内应用2g硫酸镁可减少部分患者住院率(a级)的氦氧疗法：某系统研究证实氦氧吸入和空气氧吸入在哮喘常规治疗中无效(b级)，但对常规治疗无效的患者可能有效，但其可能性费用和吸入装置等因素受到限制。 白三烯受体拮抗剂：有限的数据表明口服白三烯受体拮抗剂和静脉给药对急性哮喘有效，少量研究证实了肺功能的改善，但此类药物的临床疗效仍需进一步研究。 急诊室内应急处理、抗菌药物(非推荐):除非有充分的肺部感染证据(发热、黄脓痰)，抗菌药物在重症清除中无效。 应用抗菌药物前应实施包括激素在内的进一步诊治。 镇静剂：由于抗焦虑药和催眠药抑制呼吸的副作用，镇静剂不用于哮喘急性发作。 证实了这些药物的应用与