糖尿病分级诊疗指南(2017版)

安徽省糖尿病分类诊疗指南(2015年版)糖尿病(diabetes mellitus，DM)是最常见的慢性疾病之一，其危险主要是糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管疾病等并发症。循证医学研究表明，严格控制血糖、血脂、血压、抗凝剂等多种危险因素，可以显着降低糖尿病患者并发症的危险，对早期糖尿病肾病、视网膜病、糖尿病足患者进行特殊干预，可以显着降低其障碍率和死亡率，有效减轻国家的疾病负担。一、中国糖尿病现状(a)，根据2007年至2008年中国医学会糖尿病学分会(CDS)在我国部分地区进行的糖尿病流行病学调查，20岁以上人口的糖尿病流行率为9.7%，糖尿病前期率为15.5%，糖尿病患者中只有40%被诊断。最近发表的全国流行病学调查也进一步验证了这一发现。糖尿病分类中有4种类型，占第一型糖尿病、第二型糖尿病、特殊型糖尿病、妊娠期糖尿病约90%，其中2型糖尿病大部分可以在主要医疗机构(乡镇医院、村卫生室、城市社区卫生服务机构)进行治疗和管理。(b)利率没有我国糖尿病发病率的权威数据。据历年统计，我国每年新增2型糖尿病患者达680万人。据估计，(c)糖尿病患者的访问率为60%，全球各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者约有2000万人。目前，第二型糖尿病指南推荐的糖尿病基本诊断和治疗方法以及一些适当的技术正在初级保健和卫生组织实施。随着疾病检查水平的提高，今后没有发生严重并发症的所有第二型糖尿病患者可以沉到第一医疗机构进行管理。二、糖尿病的定义和分类(a)，糖尿病是一组以多种原因引起的慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由胰岛素分泌不足和/或作用缺陷引起。长期碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢障碍会导致组织器官(如眼睛、肾脏、神经、心脏、血管)的慢性进行性疾病、功能丧失和衰竭。糖尿病酮症酸中毒、高血糖及高渗状态等急性严重代谢紊乱，可以在状态严重或压力下发生。(b)糖尿病的分类我国目前采用WHO(1999)的糖尿病原因学分制制度，分型的基础主要是病因学证据。糖尿病分为四类。请参阅表1。表1糖尿病原因分类(WHO，1999)1型糖尿病2型糖尿病3.特殊类型的糖尿病妊娠期糖尿病三、糖尿病的筛查、诊断和评价(a)，糖尿病筛查早期轻微高血糖通常没有临床自觉症状，严重高血糖的典型症状是3个以上，即多喝、多吃、多吃、小便、减肥。对于糖尿病危险较高的成人，应尽快开始糖尿病检查。除年龄以外没有其他糠秕尿病危险因素的人，应在年龄40岁时开始检查。正常人的第一次检查至少要每三年进行一次。65岁以上的老人一年一次。空腹血糖检查很容易，应作为糠尿证检查法作为日常检查法，但有可能漏诊。条件允许的话，应该尽可能进行口腔糖耐量检查(ogtt，oral glucose tolerance test)，测量空腹血糖(FBG)和糖负荷后2小时血糖(2hPG)。(b)，高风险人口筛查1、成人(18岁)高危人群定义：糖调节受损者、年龄45岁、超重或肥胖(BMI 24 kg/m2)、2型糖尿病患者的第一亲属、高危种族、巨大儿童(出生体重4 kg)生产公司、妊娠糖尿病病史2、儿童和青少年糖尿病高危人群的定义：儿童和青少年超重(BMI相应年龄、性别85%)或肥胖(BMI相应年龄、性别95%)，结合以下危险因素之一：一级或二级亲属有2型糖尿病家族史。与胰岛素抵抗相关的临床状态(如黑棘球蚴病、高血压、血脂异常和多囊卵巢综合征等)。产妇在怀孕期间有糖尿病史，或被诊断为妊娠糖尿病。3，肥胖的定义：体重指数(BMI)一般是衡量人体肥胖的指标，BMI=体重/身高2 (kg/m2)，BMI 24kg/m2超重，28kg/m2肥胖。4、筛选方法和频率：检测高危患者的方法建议口服糖耐量检查OGTT (FPG和2 hPG同时检查)。如果OGTT测试有困难，可以检查FPG。但是只要筛选FPG，就有误诊的可能性。如果OGTT结果正常，3年后必须重复检查。糖尿病危险分数(评分如下)超过25分，在接受检查的医院，最好通过口服糖耐量检查确认是否有糖尿病。表2糖尿病风险评分表评分指标除以价钱年龄(三)20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418体重指数(kg/m2)22022-23.9124-29.93305腰围(厘米)男性75，女性700男性75-79.9，女性70-74.93男性80-84.9，女性75-79.95男性85-89.9，女性80-84.97男性90-94.9，女性85-89.98男性95，女性9010收缩压力(mmHg)1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-159816010糖尿病家族史(父母、同胞、子女)无0ITZY6城堡女性0男性2(c)，糖尿病诊断糖尿病的临床诊断应基于静脉血浆血糖，而不是毛细血管血。如果没有特别的指示，提出的血糖都是静脉血浆葡萄糖水平。目前我国采用WHO(1999)糖尿病诊断标准、糖代谢状态分类标准(表3，4)和糖尿病的分类体系。空腹血糖(Fasting Plasma Glucose，FPG)或75g餐后2小时血糖(2 2hour Plasma Glucose，2hPG)值可以单独用于流行病学调查或人口检查。理想的调查是同时检查FPG和OGTT后的2hPG值。空腹血糖受损(Impaired Fasting Glucose，IFG)和糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance，IGT)是正常血糖状态和糖尿病之间的中间代谢状态。IFG定义为FPG上升。这意味着FPG在6.1-7.0 mmol/l之间同时具有2hPG7.8mmol/L。IGT上升hpg 2，hpg 2位于7.8-11.1 mmol/l之间，定义为FPG 7.0 mmol/l。已经达到IFG的人应该通过OGTT检查提高糖尿病的诊断率。可以有条件地进行HbA1c检查，因为HbA1c检查在我国还不常见，测试方法的标准化水平不足，2013版中国2型糖尿病指南不建议在我国使用HbA1c诊断糖尿病，但可以作为诊断糖尿病的参考和控制血糖的检查指标。表3葡萄糖代谢状态分类(WHO，1999)糖代谢分类静脉血浆葡萄糖(mmol/l)空腹血糖(FPG)糖负载后2小时血糖(2hPG)正常血糖(NGR)6.17.8空腹血糖受损(IFG)6.1-7.07.8糖耐量异常(IGT)7.07.8-11.1糖尿病(DM)7.011.1注：IFG和IGT统称为糖调节受损(Impaired Glucose Regulation，IGR，即糖尿病前期)表4糖尿病诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖(mmol/l)糖尿病症状(高血糖引起的过度摄取、多食、多尿、体重减轻、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢障碍)和随机血糖11.1或空腹血糖(FPG)7.0或葡萄糖负荷后2 h血糖(2 hPG)11.1注意：禁食状态意味着禁食至少8小时。随机血糖是在最后一次吃饭时间，一天中任何时候都不考虑血糖，不能用于空腹血糖受损(IFG)或糖耐量受损(IGT)诊断。在急性感染、创伤或其他压力情况下，可能会出现暂时性血糖上升，如果没有明确的高血糖病史，应在消除压力后进行检查，了解糖代谢状态。没有糖尿病症状的人以后要再检查。(d)，糖尿病评估1、体检：肾脏、体重、计算BMI、腰围、血压、脚背的动脉搏动可以在初级医疗机构进行。2、检查检查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、尿液日常、肝功能、肾功能、口服糖耐量检查(OGTT)、第一型糖尿病、血脂异常及育龄妇女应测量血清TSH，部分项目应在第一医疗机构实施，无条件转移到上级医院进行。3，特殊检查：眼底检查，心电图和神经病，大血管疾病相关检查。如果条件允许，应检测尿白蛋白/尿中肌酐的比例。部分项目可以在主要医疗机构确认(有检查条件，按规定参与质量管理)。无条件转移到上级医院进行。四、糖尿病治疗(a)、对糖尿病的控制目标已经对被诊断为糖尿病的患者有全面的控制目标，应包括多方面的内容，以糖尿病患者为对象，采取低血糖、抗高血压药、降脂、抗凝药、体重控制、生活方式改善等科学合理的循证综合治疗策略。中国对2型糖尿病的一般控制目标见表5。表5中国糖尿病控制目标测试指标目标值血糖(mmol/L)空腹4.4-7.0不入空门10.0HbA1c(%)7.0血压(mmHg)140/80TC(mmol/L)4.5HDL-C (mmol/L)女性 1.3男性 1.0TG(mmol/L)1.7LDL-C (mmol/L)没有冠心病2.6患有冠心病1.8体重指数(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比(mg/mmol)男性化2.5 (22.0 mg/g)女性化3.5 (31.0 mg/g)尿白蛋白排泄率g/min(30.0 mg/d)20积极的有氧运动(分/周)150(b)，糖尿病治疗策略根据患者的具体病情制定治疗方案，指导患者使用药物。个性化的治疗方案结合社区的实际情况，充分考虑患者的方便性和操作性，制定方便、适当、适当、便宜、有效的原则，有助于提高患者依从性和社区日常管理的可持续性。具体的药物治疗方案见中华医学会糖尿病学分发表的中国2型糖尿病治疗指南（2013年版）。第一型糖尿病是绝对胰岛素缺乏，除了生活习惯干预外，还要接受一天以上的胰岛素治疗，一般可以将3次短暂效果胰岛素或快速胰岛素类似物与基本胰岛素结合使用。2型糖尿病随着进行性疾病的发展，血糖逐渐升高的趋势，调节高血糖的治疗强度也要加强，经常需要多种治疗方法之间的联合治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基本治疗方法，应该在整个糖尿病治疗过程中进行。如果单纯的生活方式不能控制血糖，就应该开始药物治疗。2型糖尿病治疗剂中首选的药是二甲双胍。如果没有禁忌证，二甲双胍应该总是留在糖尿病治疗方案中。二甲双胍疗法不能选择-糖苷酶抑制剂或胰岛素分泌剂。如果二甲双胍单独治疗达不到血糖标准，可以添加-糖苷酶抑制剂、胰岛素分泌促进剂、二肽肽酶-4抑制剂或噻唑烷二酮(二次治疗)。二甲双胍的情况下，可以接受其他口服药物之间的复合治疗。两种口服药物并行治疗，血糖仍然不标准的人可以使用胰岛素治疗(每天1次基本胰岛素或每天1-2次预混合胰岛素)，或结合3种口服药物中的一种进行治疗。胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂可用于三线治疗。如果不能同时进行基本胰岛素或预混合胰岛素和口服药物治疗来控制血糖，则需要将治疗方法调整为多个胰岛素治疗(基本胰岛素卡餐时胰岛素或每日预混合3次的胰岛素类似物)。使用预先混合的胰岛素治疗和多胰岛素治疗时，应停用胰岛素分泌促进剂。1、单药治疗(1)，二甲双胍：二甲双胍是2型糖尿病患者的初级治疗药物，如果没有禁忌证，可以抗药，那么二甲双胍必须通过整个过程进行治疗。二甲双胍的主要副作用是胃肠反应。从少量开始逐渐增加数量是减少副作用的有效方法。胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。胍类药物导致肾功能不全血清肌酐水平男性1.5mg/dl (133 m ol/l)，女性1.4mg/dl (124 m ol/l)或肾小球滤过率(GFR) 45ml/min要避免在使用碘化造影剂的造影检查中使用二甲双胍48小时。(2)，磺酰脲：磺酰脲等药物使用不当会导致低血糖，尤其是老年患者、肝、肾功能衰竭。磺酰脲也可能导致体重增加。轻度肾功能的患者应选择格列喹酮。患者依从性低的话，最好每天服用一次磺酰脲。(3)，glena:饮食中的血糖控制剂。可以在饭前服用。甘氨酸药物的一般副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的危险和程度比磺脲轻。这些药物不需要调整肾损伤患者的剂量。(4)，alpha-glichida酶抑制剂：不会增加体重，而且与磺酰脲、胍、噻唑烷迪凯托(TZDs)或胰岛素等结合，有减肥的倾向。一般的副作用是腹胀、排气等胃肠反应。服药时从少量开始逐渐增加量，逐渐增加量是减少副作用的有效方法。低血糖通常不会单独发生，发生低血糖时，应服用口服葡萄糖。(5)，二肽肽酶4抑制剂(DPP-4抑制剂):单独使用，不增加低血糖的发生风险，也不增加体重。(6)，噻唑烷酮(TZDs):