护理文书书写规范及要求

，护理文件编写规范，护理部彭文靖，新规范指导思想，“非努力”表格式护理文件医疗记录补充，统一，护士完全愿意，将时间还给护士，护士，内容结构返还，第一，护理文件概念2，护理文件的作用3，护理如果没有记录任何事情，则认为没有发生。提出护理文件的重要性。第一，概念、临床护理文件是护士在临床护理活动过程中形成的全文、符号、图表等的总和，是护士为了观察、评价、判断患者护理问题，解决患者问题而实施医生建议、护理命令或护理行动过程的记录。第二，护理文件的作用，为医疗行为提供法律证据。2002年国务院颁布的医疗事故处理条例和卫生部和国家中医药管理局共同发行的病历书写基本规范进一步明确了临床护理文件的法律地位。1 .刑事或民事伤害案件的证据2。商业保险索赔的依据3。医疗保险支付证明4。健康检查标准5。医疗损害赔偿诉讼医疗证明的重要证据，第二，护理文件的作用，体温清单，医生指示，护理记录表等属于医疗事故处理条例规定需要复制或复制患者的类别，护理文件管理相关制度(护理工作管理规范第2章)，临床护理文书规范的具体实施。第二，护理文件的作用，评价临床医疗质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。反映患者病情发展和动态变化的是住院期间医疗护理过程，第二，护理机构的作用，在诊疗组内各成员之间传递和传达患者的重要信息，诊断，判断病情变化，制定诊疗项目的重要依据。第二，护理文件的作用反映了护士的法律实践、护士和相关人员在特定场所为患者提供的护理技术、服务和实施某种患者安全管理的护理行为。第三，满足卫生部临床护理技术规范和病历书写基本规范要求的基本原则。广东省病历书写规范(广东省卫生局，2006)，护理工作管理规范(广东省卫生局，2007)，临床护理技术规范（基础篇）(广东省卫生局，2009)。第三，有助于保护医生和患者之间的合法权益，减少医疗纠纷的基本原则。重点记录患者的状态变化和医疗治疗的整个过程，明确权限和任务，由谁执行，由谁签署，由谁负责，掌握基本原则，“写什么”的原则！基本原则，客观性，真实性，及时性，完整性，4，基本要求，4，基本要求，1。护士要写的填写、要写的护理仪表如下：体温表、医生的指示、病重(重病)患者诊疗记录表、手术清点记录。护理文件总是用蓝色黑色墨水笔填写。四、基本要求，3 .护理文件总是用阿拉伯数字写日期和时间。日期是年-月-日，时间是24小时制，时间是分钟。4.写作要使用中文、医学术语及普遍的外语缩写，文字整洁，表达准确，文章流畅，标点符号准确。四、基本要求，5 .在写作过程中出现错别字的情况下，使用双水平线给错字加下划线，明确原记录，可识别，注明修改时间，标明修改者的签名。不能用划痕、粘性、涂层等方法盖住或去掉原字。上级护士负责审查下级护士写的记录。修改时，用红色笔修改、签名和时间、每页修改布局的次数不超过2处，或在原来的填料上重新抄写。，4，基本要求，4，基本要求，6。实习护士、试用期护士、未取得护士资格证或未登记的护士填写的护理记录，本医疗机构应修改并签署为红笔，4，基本要求，7。日期用阳历年，时间用北京时间，24小时记录。文件中使用的测量单位总是中华人民共和国法定测量单位米、厘米、毫米、微米、升l、毫升、千克、克、毫克、微克ug、毫米水银mmHg、4、基本要求、8。为了保持医疗记录的一致性，护士需要与医生进行更多的沟通。9.为了抢救危重患者，没有及时写的记录，有关人员在抢救后6小时应及时记录。五、体温单填要求，1 .体温单项分为亮子、普通项列、双正弦绘制列、特殊项列。2.除了特殊要求和说明外，每个项目列都必须使用相同的颜色笔创建。第五，体温单填要求，3 .数字除了特殊说明外，还用阿拉伯数字表示，不编写度量单位。4.写体温表，画画时出错，就要重写。创建说明，1 .亮子项目是以区块字体写的，包括部门、床号、名字、性别、年龄、住院患者医疗记录号(或医疗记录号)、住院日期等。2.一般项目包括日期、住院天数、术后天数等。(1)日期：住院日期主页1日和交叉年度1日应填写年-月-日，如2010-07-29。每页的体温表1日和交叉月1日应填写月-日(如08-01)，其馀的只填写日期。(2)住院天数：从住院当天到系数出院为止。(3)手术后或产后天数(用红笔填写):从手术当天开始，从第0天开始填写计数，连续10天填写，10天内进行第2次手术，停止写第1次手术日期，用2-0改写，到第3次手术为止，每10天填写一次。3 .生命体征绘图栏：包括体温、脉搏追踪和呼吸记录区域。(1)体温，在40 42之间的记录：红色随笔，用40 42之间的积木字写患者住院，转移，手术，分娩，出院，死亡等。除了手术不使用具体时间外，其他的都是24小时制，正确的分钟，转入时间由部门填写。写作可以超过40 ，破折号占小格。比如“住院-9点10分”。急诊手术住院患者住院时间从患者进入手术室的时间开始计算，其他患者住院时间从到达病房进行住院程序的时间开始计算。体温符号：用黑色“”表示，用黑色表示，用黑色表示恒温，用黑色“”表示。每个细胞为0.2 ，根据实际测量图用黑色笔在体温单个35 42之间绘制，相邻温度用黑线连接。新住院的病人体温超过40 ，仍绘在该位置。体温不上升的时候，可以在35线下使用“不能上升”这个词。物理冷却30分钟后，在药物冷却30分钟 2小时内测量的体温是红色圆圈“”，在冷却前温度的同一垂直范围内，用红色虚线(下降)或红色直线(上升)连接冷却前温度，如果体温不变，则在冷却前温度外打上红色“”标记。患者拒绝测量体温，擅自离开或休假时，在体温表35以下的适当时间用黑笔写了“外出”或“拒绝”。这意味着前后不连接，曲线在该时间内中断。内外新入院的患者一天测体温、脉搏、呼吸3次(8安、12N、8Pm)，连续3天体温正常的患者一天测体温、脉搏、呼吸1次(12N)。妇产科：产前-住院期间日常体重的测定。胎儿监护按照医生的指示每天听4-6次。请按照体温、脉搏、呼吸3次/1次(8Am、12N、8Pm)、血压1次/1次或医生的建议。将重症患者每4/天(8Am，12N，4Pm，8Pm)报告6/天，注意事项，新生儿：每4小时测量体温，心率，呼吸1号或遵照医生的指示；每周2-3次体重测量。Pu er:新住院的孩子每天测量体温、脉搏、呼吸4次(8Am、12N、4Pm、8Pm)，连续3天体温正常后每天测量2次(8Am、12N)。请每天报告生病的孩子四次。发烧的孩子(体温37.5 38.5)4次/天，体温？体温在38.5以上的话，每4小时体温、脉搏、呼吸1次(至少一天5次，如果12MN体温在38.5以下，4Am可以不治)，体温在38.5以下连续3天变体温、脉搏、呼吸3次，正常恢复3天后每天1次。体温达到38.5以上时，应进行物理或药物冷却。(2)脉搏，脉搏符号：红点“”，每格4次/分钟，相邻脉搏用红线连接。心率是红色的“”，两个心率之间也用红线连接。脉搏与体温重叠时，先用体温符号，然后用红笔在体温符号外“”与肛门温度重叠时，在黑色(蓝色)“”内画红点的“”与水温重叠时，在黑色(蓝色)“”外画红色“”。脉搏不足的患者要同时测量心率和脉搏率，两者要用红线填充。(3)呼吸，用阿拉伯数字表示每分钟的呼吸次数，用黑色随笔记录在呼吸系统中。记录每天呼吸2次以上等在相关专栏内上下交错，记录了一天的第一次呼吸。人工呼吸的患者用黑(蓝)笔在35以下的适当时间内使用“辅助呼吸”或“辅助呼吸停止”。包括血压、立量、小便量、大便、流量引用、体重、身高等要观察和记录的内容。(1)血压，单位：毫米汞柱(mmHg)。记录方法：收缩期压力/舒张期压力(130/80)。记录频率：新入院的患者及时测量和记录血压，根据其余患者的状态和医生的建议进行测量和记录，定期每周进行一次测量和记录。夏至的血压要显示出来。热量一天可以记录两次，计量两次以上，可以记录在空白或诊疗记录表中。(2)入量，单位：ml (ml)。记录频率：将24小时总收入记录在相应的日期栏内，每24小时填一次。基于实际时间小于24小时：数量/小时(小时)，例如1500/13。(3)尿，单位：ml (ml)或次/日。记录频率：24小时尿的次数或总量，在相应日期栏每24小时填一次。低于实际时间记录的24小时：数量/小时(小时)，例如1600/15。小便失禁，导管用“c”表示，长期留置导尿管用“c”表示。长期留置尿管尿液记录：金额/C/时间(时间)，如2800/C/20；24小时后，没有时间写入(例如3000/C)。(4)贷，单位：克(g)或次/日。记录频率：24小时贷记数量或总量，在相应日期栏每24小时填写一次。其他情况：患者没有大便，显示为“0”。灌肠后，大便显示为“e”，分子记录大便次数。范例：1/E表示灌肠后的大便1次。0/E表示灌肠后没有排便。12/E是指自己排便一次，灌肠后再次排便两次，“”是大便失禁，“”是人工肛门。(5)根据其他列、医疗命令或专业要求记录排放量，在空格中填写排出液(引流、呕吐、痰等)的名称，在相应日期列中记录24小时，小于24小时：量/小时(例如痰量，100/小时)，(6)重量，单位：公斤(kg)。记录频率：新住院的患者当天要测量体重记录，以后每周一次，或者根据患者的状态和医生的建议进行测量记录。特殊情况：如果状态严重或由于特殊原因无法测量，可以在体重栏中填写“床”。(8)填充需要添加的观察内容和项目的空白列，例如管道状况记录。VI，伪单记录要求，1 .护士长期医生的指示要在医生单上签全名，临时医生的指示，然后立即签上全名和时间。2.药物过敏检查者必须将药物过敏检查结果填写在医生的指示上，执行者必须签署医生的指示。，3 .抢救结束后，医生补充机的口头医生指示执行护士应立即签署声明和执行时间。根据护理记录表的适用范围，7，护理记录表的填写内容，1，根据患者所患疾病的特点，记录从护理角度观察的客观指标。2、介绍了新住院患者的住院原因、疾病观察点及采取的护理措施及效果、住院时间记录请求、住院介绍。3，各种排水量，特性，颜色，排水管道开通，固定程度。4、在患者状态改变时记录各种生命体征。5，使用特殊药物，应注明时间、剂量、用法、用药后的副作用和观察内容。6、死亡患者应重点说明抢救经过、抢救时间、死亡时间。7，特别检查。8、检查阳性结果。健康指导。10、在没有休假或医生同意的情况下秘密离开医院的情况下，护士必须出现在记录中。亮子：日期，时间首次写年月日(如2011.12.7)，此后仅写年月日。新年写年月日。一天中记录多次的仅写时间(24h系统)。0: 00是第二天，仪式：醒着，不醒着，困倦，昏迷，模糊，朦胧，精神错乱，昏迷，植物状态等。皮肤：温热，损伤(皮疹、压疮、皮下出血等)。静脉输液：开通，不完全，剥离，完成等。管道：无缝，坏，掉，夹等。安瓦伟：平躺，左卧，右卧等。伤口涂层：清洁、出血、渗出液等。安全措施：床块，约束带，陪同等。如有必要，应在“状态记录”栏中填写文字表，表格应持续使用，无需每天更换页面。记录频率：普通患者：初级保健每天至少一次；2，3级诊疗，3-4日一次，具体记录时间未定。危重患者白天至少工作2小时，晚上至少工作4小时。记录可以写入亮子中设定的项目，必要时可以在状态记录栏中写入文本。(状态、当前治疗、主要护理措施和效果、心电图监测、管道状况、皮肤和患者安全等)。状态记录要点：使用p-I-o想法进行p-I-op-problem I-intervention(干预、干预、仲裁)O-outcome(结果)压疮记录方法和压疮管理记录；记录进入压疮后，请家人签署批准。静脉输液说明输液情况、深静脉穿刺部位、外观长度、穿刺部位等。管道名称，零件，外管长度，插管时间，排水特性，数量，颜色，拔管时间。意识发生意识障碍时，描述瞳孔大小和对光的反射等。呼吸机设定模式，参数等。瘘管端口名，部位，周围皮肤情况等。伤口部位，出血，渗出液情况(面积，新鲜或陈旧)。心电图监测心率，法，一般心律失常。氧气法，氧气流动。8，手术清点要求，1 .手术库存记录包括对患者部门、姓名、性别、年龄、住院患者记录号(或医疗记录号)、手术日期、手术名称、输血情况、手术过程中使用的各种设备和换药数量的库存确认、手术工具护士和巡回护士签名等。2 .手术清单记录必须在手术结束后立即，由手术器械护士及巡回护士签署全名。3.表中的清明点必须用数字表示，不能用“”表示。表中的库存数必须明确，数字写错时当事人必须立即重写，不能使用划痕、粘滞、印章等方法。4 .其他手术项目可以填写在空格里。5.将无菌包外部灭菌指示卡、移植到体内的医疗器械相关标记物、条形码贴在手术清点记录的背面。手术护理记录各必需。手术患者记录术前准备记录专业护理特点，术前准备，手术任务。手术当日出发时间