危重患者病情观察抢救.ppt

第一节危重患者的病情观察、病情观察是护士的基本职责，是护理危重患者的前提。 护士应具有高责任感、广泛扎实的理论知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，使用有目的的各种感觉器官，通过观察仪器对患者的生理、心理、症状、征象等进行全面的观察、记录、分析、判断，及时准确把握、预见、诊断、治疗和护理病情变化，为重症监护提供依据1、观察方法1、观察视觉、触手、拍手、听觉等感觉器官：护士用自己的眼睛看、用耳朵听、用鼻子闻、用双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，是观察病情最基本的方法。 2 .采用医疗器械设备等辅助工具进行观察：如心电监测器监测体征，血糖监测器检测血糖值等，取得临床检查指标，提高观察效果。 3 .通过轮流阅读病历、阅读各种检查报告，可以获得病情变化的相关信息。 4 .通过与患者及其家属、朋友等的交流，可全面了解病情发生的原因、经过、心理变化等。 二、观察内容、体征、意识状态、瞳孔、一般情况、治疗后反应观察、心理反应等。 (1)生命体征、生命体征是生物体内活动的客观反映，是衡量生物体健康状况的指标。 健康人体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内比较稳定。 病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均出现不同情况的变化。 (1)体征，1 .体温：要观察温度的高低、热型及其伴随的症状。 表明体温低于35或突然上升到40以上时病情严重。 2 .脉搏：要观察频率、节奏和强弱。 脉搏少于50次/分，或多于自己120次/分，出现间歇脉，脉搏不足时，表明病情有变化。 3 .呼吸：应观察呼吸频率、节律、深度、呼吸声、呼吸困难有无、呼吸道闭塞等。 呼吸受到严重抑制的情况下，可以点头一样的呼吸和潮水一样的呼吸。 成人呼吸频率超过30次/分钟或低于10次/分钟是病情的严重征象。 (1)体征，4，血压：血压变化的原因，不同部位血压差，脉压等要注意。 高血压和休克患者血压观察有特殊意义。 当扩张压力为95mmHg以上，或收缩压力为90mmHg以下，或高时低时，表现异常。 (2)意识状态、意识是脑功能活动的综合表现。 正常人意识清晰，思维合理，感情正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物判断力准确。 影响大脑功能的疾病，在一定程度上引起意识变化的状态叫做意识障碍。 意识障碍患者表现为兴奋不安、思维混乱、情绪活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退和异常等。 (2)意识状态，1 .意识障碍程度：一般分为困倦、意识模糊、昏迷、昏迷。 困倦是轻度意识障碍，昏迷是严重意识障碍，也是病情的危险信号，根据其严重程度可分为浅昏迷和深昏迷。 2 .意识状态观察：应根据患者的语言、行为、神经反射、强烈刺激反应和体征、血样检查等判断意识障碍的有无和程度。 (3)瞳孔、瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的重要特征。 要观察瞳孔的大小、形状、光反应和对称性。 1 .健康人瞳孔圆形，边缘整齐两侧对称，对相等光反应敏感，自然光直径约2.5mm至4.0mm。 (3)瞳孔，2 .异常瞳孔的变化：两侧瞳孔增大或减小或大小不同，瞳孔对光反应消失。 1 )瞳孔直径5mm，常见于称为瞳孔散大的颅内压上升、脑损伤、茄子类药物中毒和濒死状态。 2 )瞳孔直径2mm，常见于称为瞳孔缩小的有机磷农药中毒、氯丙嗪中毒、吗啡等药物中毒。 3 )双侧瞳孔大小显示脑疝早期。瞳孔对光反应消失常见于严重或深昏迷患者。 (4)一般情况、表情、皮肤和粘膜、姿势和体位、饮食和营养、呕吐物和排泄物。 (4)一般情况，1 .表情和面部疾病可以改变人的面部和表情：如面颊红潮，面色苍白，表情淡薄，眼睛模糊。 某些疾病发展到一定程度后出现特征性面部和表情：如大叶性肺炎呈急性面部，恶性肿瘤晚期呈慢性面部，大出血休克呈危重面部，风湿性心脏病呈二尖瓣面部，破伤风患者呈哭泣面部。 2、皮肤和黏膜应观察皮肤弹性、颜色、温度、湿度、完整性、有无出血、皮疹、浮肿、黄疸紫绀等。 (4)一般情况，3 .姿势和体位的疾病影响患者的姿势和体位：急性腹痛时，患者双脚蜷缩减轻疼痛极度衰弱的患者，应自行观察在不能变换体位的位置处于被动卧位的长期卧床有无肌肉萎缩、腱及韧带退化、关节强直等。 (4)一般情况，4、饮食和营养饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义：从患者饮食状况、饮食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等应观察的皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育状况综合判断患者的营养状态。 危重患者分解代谢强，机体消耗大，需观察饮食、入水量是否满足机体需要。 (4)观察一般情况、5、呕吐物和排泄物对患者呕吐时间、方式、呕吐物性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等的排泄物(粪、尿、汗、痰液等)性状、量、颜色、气味、次数、有无尿潴留、便秘、大便失禁等。 (5)观察治疗后反应注意药后反应和特殊治疗后反应；1 .给药后反应注意观察药物疗效、副作用及毒性反应。 例如，高热患者在服用解热剂后，应立即观察体温下降的情况。 使用有虚脱或其他特殊情况的利尿剂的患者必须注意电解质紊乱的有无，应用青霉素的患者必须注意过敏反应的有无等进行观察。 (5)治疗后反应的观察药后反应和特殊治疗后反应.特殊治疗后反应严重的患者需要经常进行特殊治疗，如导尿、吸氧、输血、手术等.给予任何特殊治疗都要仔细观察。 例如，吸痰时观察患者缺氧情况吸氧后，观察患者缺氧程度的改善输血后有无输血反应的留置者在观察引流液的颜色、性质、量的手术后观察血压、伤口、出血等。 (6)心理反应、危重患者病情严重，居住急救室，实施多项急救措施，应观察多发生焦虑、恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应的患者语言及非言语行为、异常情绪等心理反应，与患者、家属、医生及时交流，保证急救、治疗的进展，促进患者早日康复第二节危重病人的救治，危重病人是医疗、护理工作中的一项紧急任务，需要分秒必争。 护士要做好思想、组织、物质、技术上的充分准备，不懈地常备。 遇到严重患者，应当作出决定，积极配合救治。 急救工作的管理(1)组织管理、病区急救应指定负责医师，护士应配合医师实施急救措施，制定急救计划和护理计划，做好急救记录和急救物品保管工作，在急救过程中态度认真，动作迅速，记录准确，详细全面。 做好病情和急救物品交接，保证急救和护理措施的执行。 (2)急救设备，1 .急救室：病房急救室应设在医疗室附近的单间病房，室内光线充足，安静清洁宽敞。(2)急救设备，2 .急救车：急救车内急救物品，无菌物品，其他物品(1)急救物品：常备的中枢兴奋剂，升压药，降压药，强心剂，抗心律失常药，血管扩张药，止血药，镇痛镇静药，解毒剂，抗过敏药，荷尔蒙药，抗痉挛药，脱水利尿药，碱性药物，其他药液等(2)无菌物品：如、 导尿包、静脉切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包、心内注射长针等(3)其他用品：消毒皮肤用品、开口器、舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、创可贴、电源插座等。 (二)拯救设备、三.拯救设备：必须“五定”:决定品种、决定数量、放置在定点、定期消毒、定期检修。 4 .急救床：能升降的可动床好，准备好板子，用于压迫心脏。 二、急救技术有吸氧法、吸痰法、使用人工呼吸机等，(一)吸氧法：常用急救技术之一，是为患者吸氧消除短暂缺氧的方法。 缺氧的临床表现，分度：轻度中度发绀：轻度明显呼吸困难：无明显严重的三凹症意识：正常或焦躁的半昏迷或昏迷氧分压：6.69. 34.66.64.6 (pao2) kpa二氧化碳分压： 6.69.312.0(PaCO2)Kpa，吸氧适应(1)呼吸道疾病：哮喘、气胸、呼吸困难等(2)脑血管事故和脑损伤引起的昏迷患者。 (3)各种中毒引起的呼吸困难：一氧化碳中毒、巴比妥酸药物中毒等。 (4)心力衰竭(5)其他：部分外科手术前后、大出血休克患者及出生时产长或胎心音差等，(2)人工呼吸器包括简易呼吸器和人工呼吸器，1 .简易呼吸器适合临时急救和救护车使用：有呼吸囊、呼吸阀、面罩、联络管。 操作步骤和要点如下： (二)人工呼吸器包括简易呼吸器和人工呼吸器，a .备件齐全运送到患者周围b .患者呈仰卧位，取下活动的义齿，取下领口和腰带，去除呼吸器分泌物和呕吐物，呼吸道畅通c .患者头下放置四个头带，头朝后， 护士抬起患者的下颌，紧固口罩，固定，充分打开呼吸道，压迫呼吸囊，1620/min，反复有规律地进行，(二)人工呼吸器包括简易呼吸器和人工呼吸器，e .压迫时空气从气囊进入肺部，放松时， 肺气体通过瓣膜f .一次5001000ml空气进入肺部g .患者有自主呼吸时，压迫应与患者呼吸同步，不影响患者的自主呼吸h。 应根据病情连接呼吸器和氧气I .简易呼吸器进行消毒处理，避免交叉感染。 (二)呼吸机包括简易呼吸机和呼吸机，在使用呼吸机前检查机器故障，在使用中选择适当的工作参数，随时观察患者和呼吸机的运行情况，加强对使用呼吸机患者的护理，进行机器的维护和消毒。 (2)人工呼吸器包括简易呼吸器和人工呼吸器，1 )机械换气的主要参数选择项目的数值呼吸频率(R)1016次/min呼吸比较(1/E)1:1.52每分钟换气量(VE)810L/min换气量(Vr)1015ml/Kg呼气压力(EPAP)0.1471.96Kpa (二) 呼吸机包括简易呼吸机和人工呼吸机，项目数值为呼气末正压(PEEP)0.490.98KPa吸氧浓度(FiO2)30%40%，(三)吸痰法、吸痰法是负压吸引呼吸机分泌物，通过口、鼻或人工呼吸道吸引呼吸机分泌物，保持呼吸机流畅的治疗手段。有中心抽吸装置抽痰法、电动抽吸器抽痰法和注射器抽痰法，(3)抽痰法，步骤1 )检查说明：备件齐全运到床边，呼吸患者，检查患者进行说明，取得协助。 2 )检查吸引性能：用生理盐水试验吸引力，检查导管是否流畅。 3 )调节负压：0.06Mpa，(3)吸痰法，4 )吸痰液：用手折断导管末端，使负压不吸附粘膜，引起损伤的另一只手用无菌血管钳或镊子夹住吸痰管插入口腔咽头部，松开折叠部，首先吸入咽分泌物，吸入深部分泌物。 吸痰时动作温和、迅速、从深部提起、左右旋转、吸痰液。 每秒吸痰时间不超过15秒，以免缺氧。 导管退出后，用生理盐水吸洗，以免导管被痰液堵塞。 口腔吸痰困难者可以从鼻腔吸痰，但颅底骨折患者禁止从鼻腔吸痰的气管导管和气管切开者可以从导管和导管内吸痰，需要严格的无菌操作。 5 )观察记录：观察吸痰前后呼吸频率的变化，同时检查黏膜有无损伤，注意吸痰物的性质、颜色、粘稠度、量等，作成记录。 6 )整理消毒：第三节重症患者护理，重症患者病情严重，变化快，随时可能发生生命危险的机体极度衰弱，抵抗力低，易引起并发症的患者可能焦虑、恐惧、绝望、低落。 因此护士应全面仔细观察病情，详细记录病情变化，做好心理护理，减轻患者痛苦，预防并发症的发生，促进患者早日康复。第三节危重患者的护理，第一.身体护理1 .观察生命特征：根据病情的动态变化及时进行测量和记录，当呼吸和心跳突然停止时，立即通知医生，积极配合以防误抢救时机。 2 .保持呼吸道畅通：昏迷患者仰卧位，头侧侧卧，及时抽吸呼吸道分泌物及清洁呕吐物，防止窒息。 3 .确保患者的安全： (1)防止离床：给意识障碍者适用床、护具等；(2)防止舌咬伤：牙齿僵硬抽搐的患者，用压板将舌头缠上几层纱布放置在上下臼齿之间，以免咀嚼肌痉挛咬舌头。 (3)防止刺激：室内光线暗，工作人员动作轻，不要因外界刺激引起痉挛。 第三节加强重症患者的护理，1 .临床护理： (1)眼部护理：眼睑不能自闭的患者涂上眼药膏或凡士林纱布保护角膜，眨眼少，避免角膜干燥引起溃疡、结膜炎。 (2)口腔护理：维持口腔卫生，防止口腔并发症的发生(3)皮肤护理：在病情允许时定期做床擦浴，预防皮肤感染。 (4)身体护理：病情允许时，每天进行23次患者身体屈伸、内旋、外展等被动活动，按摩促进血液循环，增加肌肉张力，恢复功能，