输液治疗静脉的评估与合理选择乐山

,输液治疗中的,静脉评估与合理选择,四川省肿瘤医院,秦 英,2014/9/12,1,主要内容,?,临床输液治疗的安全问题,?,主动静脉治疗与被动静脉治疗的概念,?,静脉通路的选择步骤：评估,选择,2,静脉输液的发展历史,1940 -,1970 -,1940,1960,1990,1960,1980,以前,? 超过 200 种的静,? 1975 年 PICC,? 二次世界大战,? 是一项医疗,? 多种输液装置,、越南朝鲜战,出现,脉输注液体,供选择,行为,争,? 1962 年留置针问 ? 隧道式导管、,? 电子输液泵的,? 护士只能协,? 应用大量含电,输液港,应用,世、 1967 年锁,解质的液体,助准备用物,骨下穿刺,? 骨内输液方式,? 多种、联合、,? 出现密闭式输,的出现,复杂的治疗,? 1964 出现,? 用于病情最,液系统,Teflon 材料的导,? 输液泵的应用,危急的病人,? 1999 年中国,? 1957 年的首,管,INS 成立,? 血液成分输入,? 金属针头,个头皮针,? 过滤器和电子输,? 部分医院成立,? 脂肪乳剂,? 只能外周血管,液装置的应用,IV-Team,给药,? 1972 年美国,? 由注册护士执行,INS 成立,? 护理责任范围,? 营养治疗,扩展,? 实践标准的方,3,针政策,科学进步,医学发展,?,工具多样化,?,技术多元化,?,交流国际化,?,发展专业化,?,理念安全化,?,管理信息化,4,?,头皮钢针,?,静脉留置针,满足不同治疗需求,?,中等长度导管,减轻患者痛苦,?,中心静脉导管,?,植入式静脉输液港,?,经外周静脉置入中心静脉导管（ PICC ）,5,盲插,赛丁格技术,PICC 置管,超声引导下 PICC 穿刺,对于血管条件差的患者,提高置管成功率 减少置管并发症,6,静脉治疗护理技术操作规范,2013-11-14 发布,2014-05-01 实施,7,静脉输液技术的发展,为药物的应用提供了广阔的空间,专科发展,500 年曲折的历史 20 世纪完整体系,8,临床输液治疗的安全问题,9,10,外周静脉输营养液外渗引起组织坏死,11,12,执行者,思考者？,?,怎样建立一条安全的静脉通路？,?,患者少受针扎的痛苦？,?,减少并发症？,13,理念更新：,被动静脉治疗,主动静脉治疗,14,被动静脉治疗,传统静脉治疗,?,护士只根据医嘱执行静脉输液治疗,?,血管通路没有个体化的评估与选择,?,所有患者均使用外周通路器材,?,外周血管反复穿刺,?,外周静脉不能耐受药物特性引发严重并发症,15,主动静脉治疗,决策模式,?,概念：是根据治疗的相关因素、置,入的材料类型和患者因素等选择合,适的血管通路及器材，是一种主动,的工作模式,16,主动静脉治疗,建立的基础,?,护士全面掌握静脉治疗器材、治疗药物及,患者多因素状况等信息，并通过评估、选,择和使用合适的血管通路器材，对患者使,用的通路器材做好全方位护理，同时动态,监测通路器材的使用,17,18,19,个体化的决策,评估,选择,执行,患者是整体： 静脉输液通路的选择临床上根据,病人个体的不同而选择不同的静脉通路。,20,反思？,?,当患者住院后接受静脉输液,治疗时你是否会常规做一个,静脉的评估工作，并为患者,向医生提出专业建议？,21,静脉的评估与选择,?,选择哪一条具体的静脉通路,应当是多因素分析的结果,22,评估要点,治疗方案,穿刺部位,维护可及性,执行穿刺者,评估,穿刺工具的选择,病人情况,23,评估静脉输液治疗,主要因素,?,治疗周期持续时间,?,治疗方案的药物性质,?,是否有多通路的要求,?,输液流速的要求,?,是否需要采集血液,?,病人自己的选择偏好以及是否有能力正确使用及维护,?,患者的血管条件,24,评估静脉输液治疗,其他因素,?,穿刺时并发症风险,?,穿刺后并发症风险,?,潜在的治疗方案改变可能,?,病人目前和未来可能的活动能力,?,成本：器械 / 植入成本 / 维护成本,?,既往治疗史,?,目前治疗情况,25,静脉治疗护理技术操作规范,药物渗出,静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管,腔以外的周围组织,药物外渗,静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔,以外的周围组织,药物外溢,在药物配置和使用过程中，药物意外溢出暴露,于环境中，如皮肤表面、台面、地面等,26,治疗方案评估,药物性质,1,2,3,药物的刺,输注液体的,药物的 PH 值,激性,渗透压,27,对外周静脉刺激性大的药物,建议选择中心静脉,发泡剂,? 表阿霉素,? 长春瑞滨,? 柔红霉素,? 阿霉素,? 长春花碱,? 米托蒽醌,? 长春新碱,? 氮芥,? 长春地辛,? 丝裂霉素,28,刺激剂,? 多西紫衫醇,? 奥沙利铂,? 米托蒽醌,? 卡莫司汀,? 顺铂,? 环磷酰胺,? 柔红霉素脂质体,? 塞替哌,? 阿霉素脂质体,? 吉西他滨,? 5-FU,? VP-16,29,药物的 PH 值,?,血液的 PH 为 7.35-7.45,?,超过 PH 正常范围的药物均会损伤静脉内膜,出现化学性静脉炎,?,药物 PH9.0 为强碱,30,常见药物 PH,药物,PH,阿昔洛韦,10.5-11.6,10.5-11,蔗糖铁,苯妥英钠,12,丙戊酸钠,7.5-9,多巴胺,3.3,环丙沙星,3.3-4.6,3.8-5.8,左氧氟沙星,31,药物渗透压,?,血浆渗透压约为 313mOsm/L,?,低渗透液： 240 mosm/L,0.45% 氯化钠溶液,?,等渗溶液： 240-340 mosm/L,0.9% 氯化钠、 5%GNS 溶液,?,高渗溶液： 340mosm/L,10%GS 、 20 甘露醇、 TPN,溶液,32,药物渗透压,低渗,等渗,高渗,33,危险度分级,渗透压越高，静脉刺激性越大,?,高度危险： 600mOsm/L,?,中度危险： 400-600mOsm/L,?,低度危险： 600mOsm/L 时可在 24 小时内造成化学性静脉炎,34,常见药物的渗透压,药物,渗透压,氯化钾,800,TPN,1400,甘露醇,1098,5% 碳酸氢钠,1190,50% 葡萄糖,2526,右旋糖酐,2000,35,血管活性药物对血管刺激,?,血管活性药物调节血管舒缩状态,血管收缩药物,血管扩张药物,在临床应用的过程中可刺激小静脉引起静脉,炎，外渗可引起皮下组织坏死,如：多巴胺、去甲肾上腺素、尼膜同、保达新,凯时,36,病人情况的评估,?,适应症,?,全身因素,?,禁忌症,?,局部因素,?,慎用症,?,社会因素,?,疾病史,?,过敏史,?,实验室指标,37,血管通路分类,1 、外周静脉短导管：留置针,2 、中等长度导管：适合 1 4 周的持续输液,导 管尖端在腋窝水平或肩下,3 、经外周置入中心静脉导管： PICC,4 、中心静脉导管： CVC,5 、动脉导管,6 、植入式输液港：（ VPA ）,7 、隧道式导管：血液透析,38,静脉血管直径及血流量,?,手掌部静脉,10ml/min,?,前臂下部头静脉及贵要静脉 20-40ml/min,?,头静脉,6mm,40-90ml/min,?,贵要静脉,8mm,90-150ml/min,?,腋静脉,16mm,150-350ml/min,?,锁骨下静脉 19mm,350-800ml/min,?,无名静脉,19mm,800-1500ml/min,?,上腔静脉,20-30mm 2000-2500ml/min,39,血管通路的选择,短期、长期,4 小时,7-30 天,600mosm/L,46,输液港,?,植入式中央静脉导管系统 ( 输液港： VPA ）,通过皮下植入的港体连接导管而建立的,中心静脉通道，主要是由供穿刺的注射,座和静脉导管组成。是一种完全植入体,内的闭合的静脉系统。,47,48,输液港优势,?,并发症发生率低： 埋置体内，受皮肤保护,? 维护简单：工作量小、换药频次少,? 使用时间长（ 8-10 年）,? 不影响外观：无导管外露,? 不影响日常生活：可洗澡、游泳,? 增加活动自由度、舒适度、改善生活质量,? 优于外周静脉导管,缺点：植入、注射技术要求高，首次投入成,本高（ 3000 元 ），胸壁留有切口疤痕 , 输液,港需要手术取出,49,输液港与 PICC 、 CVC 比较,PICC 、 CVC,输液港,感染率 、并发症率,较高 ，达 20%,低,留置时间,7 天 1 年,8-10 年,导管外露,有，在体外,无，埋置体内,个人形象,影响,不影响,自由活动,限制,不受限制,导管维护工作量,大，每周 1-2 次,小，操作简单，间隙,期每月 1 次,导管维护费用,较高,低,舒适度,低,高,50,PICC 的解剖径路,51,52,上肢静脉分布的特点,贵要静脉,腋静脉 锁骨下静脉 无名静脉 上腔静脉,肘正中静脉,头静脉 - 肱静脉,右心房,53,外周中心静脉导管 （ PICC),?,PICC ：由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿,刺插管，其尖端定位于上腔静脉，用于为患者提供,中长期的静脉输液治疗。,?,PICC 的优势：,?,降低颈部和胸部插管的严重并发症：如血胸、气胸,?,硅胶材质柔软与组织的相容性好，对血管内膜损伤小,?,留置长达 1 年，减少静脉穿刺的痛苦和不适,?,保留外周静脉，作为远期治疗的血管通路,?,感染发生率 3% ，特别有助于高危和免疫抑制人群,?,可以由护士操作,?,适合医院、社区医疗家庭病床慢性病长期输液者,54,条款 5.3,PICC 置管操作应由经过 PICC 专业知识与技,能培训、考核合格且有 5 年及以上临床工,作经验的操作者完成,条款 6.2.5 PICC 宜用于中长期静脉治疗，可用于任,何性质的药物输注，不应用于高压注射,泵注射造影剂（耐高压导管除外）,条款 6.8.3 PICC 留置时间不宜超过 1 年或遵照产品使,用说明书,55,6.3.2.2 PICC 穿刺注意以下事项：,a. 接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、,锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不,宜进行同侧置管，患有上腔静脉压迫综合征的患,者不宜进行置管,b. 宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、,感染及有损伤的部位；新生儿还可选择下肢静脉、,头部静脉和颈部静脉,c. 有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放,56,疗部位不宜进行置管,PICC 置管方法,?,传统的 PICC 置入,?,改良的赛丁格技术在非超下的应用,?,改良的赛丁格技术在超下的应用,57,一、传统的 PICC 置入,58,二、改良赛丁格技术穿刺置管,59,三、超下 PICC 置管,贵要静脉血管图像,60,B 超下的 PICC 穿刺,61,62,送入导丝,送入血管扩张器及穿刺鞘组件,边旋转插管器边用力持续向前推进,使插管器完全进入血管,63,推进插管器时与血管走向保持一致,送入导管,64,颈外静脉穿刺,?,穿刺特点：静脉表浅，穿刺易掌握，成功率较,高，无严重并发症。,?,注意点：颈部放射治疗、手术治疗、颈部有占,位的患者不宜选用，颈外静脉受血管,解剖分型的影响，导管不易达到上腔,静脉，避免反复穿刺或强行送导丝。,颈外静脉穿刺 : 属于 PICC ，护士能进行该项技,术，置管后必须 X 线照片方可使用,65,颈内静脉,颈外静脉,锁骨下静脉,66,中心静脉插管（ CVC), CVC 置管：经皮穿刺将中心静脉导管（ CVC ）置,入上腔静脉或下腔静脉的穿刺技术,方法：“导管针直接穿刺法”,“导丝导入法”的插管技术, CVC 材质：为聚氨酯类，材质较硬容易损伤血,管内膜，时间太长易折断，只能短,67,期内留置,中心静脉插管（ CVC),?,CVC 置管途径 :,?,颈内静脉,?,锁骨下静脉,?,股静脉,68,中心静脉路径,1. 颈内静脉 锁骨下静脉 无名静脉 上腔静脉 - 右心房,2. 锁骨下静脉 ,3. 颈外静脉 ,4. 股静脉 下腔静脉 ,69,中心静脉的解剖示意图,上腔静脉,颈内静脉,70,中心静脉的解剖示意图,71,锁骨下静脉穿刺,?,锁骨下静脉穿刺：是在危急情况下容易穿刺成功,的大静脉，特别适用于肺叶切,除术后患者 ，穿刺路径有锁骨,上路、锁骨下路（广泛应用）。,?,缺点： B 超受骨骼、肺等的影响，不能辨别血管，,只能盲穿，易引起血、气胸，风险性较高，,有上腔静脉综合征、肺气肿、锁骨下有占,位、有出血倾向患者不宜选用,72,颈内静脉穿刺,?,颈内静脉置管：一般选用右侧静脉穿刺，因,右侧无胸导管，右颈内静脉至,无名静脉入上腔静脉几乎为一,直线，且右侧胸膜顶部较左侧,底。,颈内静脉穿刺：可分为前路、中路、后路。,B 超下穿刺置管：精准度高，有效的避免了对动,脉、胸膜等重要器官的损伤,73,带 B 超涂层的穿刺针,穿刺颈内静脉血管,74,股静脉穿刺,?,送管顺利，一般较易成功。,?,缺点：导管在血管内行程长，易引起血栓,性静脉炎，且处于会阴部易污染，,易发生局部水肿、渗液，一般很少,采用，布加综合征时禁用，长期卧,床病人慎用,?,某些特殊病种如上腔静脉综合征时采用,75,股静脉穿刺点, 股三角的解剖结构,股动脉,股静脉,髂腰肌,股鞘,髂筋膜,耻骨肌,股神经,股环,腹股沟韧带,陷窝韧带,阔筋膜,股管,镰 缘,大隐静脉,76,PICC 与 CVC 的比较,项目,PICC,CVC,颈内、外 锁骨下、股,穿刺部位,肘部静脉,静脉,感染率（每千个留置日）,3%,26 30 ,操作者,经过培训医生、护士,医生,穿刺难易,可见血管、成功率高,盲穿、成功率低,易出现血气胸误伤动脉,穿刺并发症,少，无危险,等,留置时间,一年,1 2 周,选择血管要求,肘部静脉良好,无特殊,上臂外展 90 0 ，余无特,穿刺时体位