乙肝治疗总结.doc

乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的一种世界性疾病发展中国家发病率高，据统计，全世界无症状乙肝病毒携带者(HBsAg携带者)超过2.8亿,我国约占9300万多数无症状，其中1/3出现肝损害的临床表现。目前我国有乙肝患者3000万乙肝的特点为起病较缓，以亚临床型及慢性型较常见。无黄疸型HBsAg持续阳性者易慢性化本病主要通过血液母婴和性接触进行传播。乙肝疫苗的应用是预防和控制乙型肝炎的根本措施。治乙肝四大误区慢性乙肝好治（）治愈率非常低（）地坛医院主任医师成军：以目前的药物、可使用的疗法，慢性乙肝是不可能治愈的。作为一种与糖尿病(专题 访谈 咨询)、高血压一样需要长期治疗的疾病，人们却总是对其抱有不切实际的目标，主要因为这是一种传染病。解放军302医院中西医结合肝病科主任刘士敬：有完全治愈的可能性，但比例极低。特效药降病毒（）尚没有特效药（）解放军302医院中西医结合肝病科主任刘士敬：治疗慢性乙肝目前还没有所谓的“特效药”。全球公认的4种效果较好的药品是干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦。但也只有在选择合适的疗程、合适的用药时机等前提下才能获得最好的效果。北京中医医院肝病科主任徐春军：一些广告中鼓吹用“特效药”让病毒载量直线下降。事实上，患者的病情也会因季节的变化等出现反复，因而治疗中绝不可能出现直线下降的走势。可用基因治疗（）还在实验室呢（）解放军302医院中西医结合肝病科主任刘士敬：疾病的发生与人的基因有关，基因治疗是一种很好的治疗手段，攻克疾病可以借助药物与基因的置换等获得突破，但这需要高级实验室、高级试剂等。目前，世界上对“基因治疗”的研究还处在实验室阶段。中药赛过西药（）二者各有侧重（）北京中医医院肝病科主任徐春军：西医降低病毒载量的效果快，中医对慢性乙肝的治疗则侧重在保肝、护肝、改善生活质量上，能够保护肝脏不硬化，反弹力度小慢性乙肝治疗六步走第一步：确定病情去正规医院再次检查，落实自己是否真的染上了慢性乙肝及病情轻重。第二步：寻找治病时机慢性乙肝病毒携带者不需要治疗，治疗会打破原本平静的免疫平衡状态，适得其反。最佳的治疗时机是免疫耐受被打破，转氨酶升高且不能自行缓解时。第三步：制定治疗方案要考虑经济上能否承担得起。至于到底选择西医还是中医则要看时机，比如在肝功正常时期，可发挥中医调节免疫的能力，而在转氨酶上升时期，中西药都有效，可结合进行治疗。第四步：定期复查 乙肝患者该复查什么？务必遵医嘱，定期复查。第五步：打好持久战慢性乙肝可能会复发、演变甚至恶化，治疗可能会往复循环2至4个疗程。第六步：注意生活习惯心理上要认识到疾病的严重性、顽固性，培养良好的生活习惯，加强体育锻炼，对自己的病情要尽量保密，但要避免传染他人。乙肝是由什么原因引起的？乙型肝炎病毒(HBV)为专一的嗜肝病毒近年由于核酸分子杂交技术的进展在肝外器官细胞也能检出HBV-DNA通过北京鸭乙肝肝病毒试验研究提供了在肝外细胞复制的证据人HBV也可能在肝外细胞内复制有待深入研究HBV感染者血清经电镜检查有3种病毒颗粒：Dane颗粒(HBV颗粒)外壳蛋白为HBsAg核心含有HBV-DNA及HBVDNAp(DNA-多聚酶)HBcAgHBeAg;小球形颗粒;管形颗粒后二者为HBV复制过程中过剩的病毒外壳(HBsAg)不含核酸HBV基因组(HBV-DNA)由双链不完全环形结构的DNA组成含3200个核苷酸由于其宿主范围较小体外细胞培养分离病毒尚未成功近年随着分子克隆技术的应用及体外培养细胞系转染的成功对HBV复制过程有了进一步的了解HBV-DNA分为负链(长链)及正链(短链)所组成其负链有4个开放读码框架(Open Reading FrameORF)：S基因区由S基因前S2(pre-S2)基因前S1(pre-S1)基因组成分别编码HBsAgpre-Spre-S1及多聚人血清白蛋白受体(PHSA-R);C基因区由前C基因和C基因组成分别编码HBeAg及HBcAg;P基因区编码HBV-DNAp并具有逆转录酶活性;X基因区编码HBxAg并具有激活HBcAg基因的作用HBV复制过程 HBV基因组虽为双链环形DNA但其复制过程有RNA逆转录病毒的特性需要逆转录酶活性产生RNA/DNA中间体再继续进行复制其过程为：在由病毒和/或细胞来源的DNA-p作用下正链首先延伸形成共价闭合环状DNA(Covalently Closed Circular DNA)以此为模板通过宿主肝细胞酶的作用转录成复制中间体再以此为模板通过逆转录酶的作用形成第一代和第二代DNA此双链DNA部分环化即完成HBV-DNA的复制HBV突变株研究 由于HBV复制方式有其特殊性即mRNA中间体进行逆转录过程中由于缺乏校对酶(Proofreading Engymes)易发生HBV-DNA序列内变异S区基因突变导致HBsAg亚型改变及血清HBsAg阻性HBV-DNA阳性乙型肝炎使临床诊断困难一些人接种乙型疫苗后产生抗-HBs但仍可被HBV的S区基因突变株感染而逃避宿主的免疫反应前C基因区突变与HBV感染后免疫及重型肝炎发病有关一般认为乙型肝炎患者HBeAg转阴抗-HBe转阳表示HBV复制活跃程度减弱临床症状好转然而一些患者当HBeAg转阴后仍有病毒复制及病情进行性发展其血清中除检出HBsAg和抗-HBe外还可检出HBV-DNA抗-HBcIgM肝内HBcAg阳性排除其他致肝损害的原因提示病情变化与HBV有关其特点为不易自然缓解常发展为肝硬化抗病毒治疗反应差经研究表明此类患者系感染了前C基因突变HBV突变株P区基因突变可致HBV复制减弱或停止X区基因突变可使HBxAg合成障碍近年发现一些HBV感染者抗-HBc始终测不出;有些恢复期患者也测不出抗-HBs甚至有些患者HBV标志均阴性但能检出HBV-DNA在肝细胞内和肝细胞膜上存有HBcAg和HBsAg将这类患者血清感染黑猩猩可引起典型的肝炎表现曾有学者称之为HBV2近年研究表明这些患者的血清中HBV-DNA序列分析发现S区C区X区有多个点突变提示HBV2为HBV的突变株HBV基因突变株产生的原因是病毒适应宿主细胞环境和抵抗其免疫反应一种选择可以发生于HBV自然感染HBV疫苗接种特异性免疫治疗和干扰素治疗过程中或者开始初次HBV感染即为一种HBV突变株感染特异性诊断指标及其临床意义如下：一.HBsAg及抗HBsHBsAg 血清中HBsAg阳性是HBV感染的标志本身具有抗原性无传染性但由于HBsAg常与HBV同时存在故认为是传染性标志之一但须注意HBV-DNA可自X基因区终点起逆向与肝细胞发生整合整合后的S基因表达较强不断产生HBsAg整合的HBcAg基因组被抑制不表达HBsAgHBsAg在这种情况下即使HBV已从体内清除而HBsAg仍可持续阳性从理论上讲这种HBsAg阳性血液并无传染性急性HBV感染后血清中首先出现HBsAg整个急性期均可阳性至恢复期可滴度下降或转阴如HBsAg持续阳性半年以上称为慢性HBsAg携带者(无症状HBsAg携带者)可持续阳性达数年一般认为HBsAg滴度与病变程度不成比例肝功能正常HBsAg滴度高肝脏可重要病变若HBsAg阴性及DNAp阴性表示无重要传染性反之肝功能异常HBsAg滴度不高肝脏可有明显病变如有部分肝硬化肝癌患者呈HBsAg阴性或低滴度无症状HBsAg携带者或慢性活动性乙型肝炎均可有相同的HBsAg滴度变化不能代表病情的轻重因式分解此不能将HBsAg滴度的变化作为判断病情轻重和药物治疗效的指标用免疫电镜及免疫荧光法在肝细胞浆内证实有HBsAg,而血清中HBsAg阴性其机制尚无确切解释已知原因之一是现用的RIA检测法其测试灵敏度为10-5,尚不能测出最低感染量(10-7)因此有10%假阴性故对HBsAg的判断以阳性有诊断意义阴性不能排除HBV感染近年发现血清中HBV标志均阴性而在白细胞或肝细胞内检出HBV-DNA说明确定或除外HBV感染不能单凭HBsAg是否阳性应与其他标志结合判断HBsAg有10个亚型各亚型间存在不完全的交叉免疫近年用亚型单克隆抗体研究表明d和yw和r决定簇可以同时存在于同一病毒抗原颗粒上形成adwraywradyw和adyr复合亚型其机制为不同亚型病毒的双重感染;单一亚型病毒感染后有的HBV-DNA发生点突变临床表现病情反复肝脏损害较重因而有的HBV感染者血清中同时HBsAg阳性抗-HBs阳性抗-HBs 为感染HBV或接种乙肝疫苗后产生的一种保护性抗体抗-HBs在初次感染HBV后623周出现约20%在感染早期出现进入恢复期在HBsAg消失后数月至1年抗-HBs抗-HBs阳性表示已获得免疫定量检测抗-HBs的效价认为抗-HBs效价IUml表示有保护性二.pre-S1pre-S2及pre-S1.pre-S1pre-S2二者均为HBV复制指标2.抗-pre-S若检测抗pre-S阳性表示HBV正在或已被清除三.HBcAg及抗-HBCHBcAg 为HBC复制指标外周血中无游离的HBcAg当Dcne颗粒经去垢剂处理后HBcAg可释放出来所以血清中一般测不出存在于受染的肝细胞核和肝匀浆中近年认为HBcAg在肝细胞中存在是引起免疫反应导致肝细胞坏死的重要靶抗原抗-HBc有免疫效应抗-HBc 为HBV感染的标志抗-HBc IgM阳性是急性或近期HBV感染的指标提示有病毒复制其效价高代表急性期效价低代表为慢性HBV感染或无症状HBsAg携带者抗-HBc IgG阳性表示为既往感染HBV的指标单项抗-HBc阳性见于下列情况：HBV急性感染后的恢复早期(窗期)HBsAg消失抗-HBs尚未出现获得免疫后-HBs消失或低于检出水平HBsAg携带者HBsAg在检出水平以下抗-HBc被动由母体通过胎盘转至婴儿四.HBeAg 为HBV复制的重要指标存在于乙肝表面抗原阳性血液中遇到HBsAg阴性而HBeAg阳性时原因有：检测HBsAg的方法不敏感;血清中类风湿因子(RF)的干扰;HBsAg与已抗-HBs形成免疫复合物测不出HBsAg;在HBsAg消失或抗-HBs出现后血清中仍有Dane颗粒其外壳HBsAg被-HBs包裹测不出HBsAg;试剂及操作等因素可致HBeAg假阳性五.HBV-DNA及DNA-pHBV-DNA阳性是表示HBV复制的最可靠指标近年用多聚酶链反应(PCR)这一体外DNA扩增技术使灵敏度提高100倍以上(10FGfg/ml)可测出极微量的病毒HBV-DNA-p是HBV核心所具有的DNA-p在病毒复制过程中起逆转酶作用DNA-p活性是表示HBV复缺点活力的重要指标HBV-DNA及DNA-p检测有助于判断HBV感染者病毒复制程度及传染性大小较灵敏评价抗病毒药物的疗效总之HBV标志出现的顺序为HBsAgHBeAg抗-HBc-(抗-HBcIgM抗-HBcIgG)抗-HBc抗-HBs同时检测以上各项可说明HBV感染所处的阶段乙型肝炎的发病机制很复杂研究资料不少但迄今尚未完全阐明目前认为其肝细胞损伤不是HBV在肝细胞内复制的结果而是由T细胞毒反应所介导人感染HBV后可引起细胞免疫和体液免疫应答并激发自身免疫反应及免疫调节功能紊乱这些免疫反应对乙型肝炎的临床表现及转归有重要意义一.急性肝炎当免疫功能正常感染HBV后其细胞毒性T细胞(Tc细胞)攻击受染的肝细胞由破坏的肝细胞释放入血的HBV而被特异性抗体所结合且干扰素生成较多而致HBV被清除病情好转终归痊愈二.慢性活动性肝炎见于免疫功能有缺陷和免疫调节紊乱者感染HBV后由于Tc细胞功能不正常或特异抗体封闭部分肝细胞靶抗原而制约T细胞毒反应致部分肝细胞损害干扰素产生较少HBV持续复制特异抗体形成不足肝细胞反复被HBV侵入形成感染慢性化此外肝细胞膜特异脂蛋白(Lsp)因HBV感染而形成自身抗原刺激B细胞产生抗-Lsp(IgG型)在抑制性T细胞(Ts细胞)活性降低情况下自身免疫性ADCC效应致肝细胞进行性损害三.慢性迁延性肝炎和无症状HBsAg携带者当机体免疫功能低下时在感染HBV不能产生有效的免疫反应致肝细胞损害轻微或不出现肝细胞损害尤其无症状HBeAg携带者缺乏干扰素不能清除病毒以致长期携带HBV四.重型肝炎急性重型肝炎的发生由于机体免疫反应过强短期内T细胞毒反应迅速破坏大量感染HBV的肝细胞;或短期内形成大量抗原抗体复合物激活补体致局部发生超敏反应(Arthus反应)造成大块肝细胞坏死;肠源性内毒素的吸收可致Schwartzman反应使肝细胞发生缺血性坏死;加以-肿瘤坏死因子(TNF-)IL-1和白三烯等细胞因子由单核巨噬细胞释放促进肝细胞损伤亚急性重型肝炎发病机制与急性重型肝炎相似但进展较缓慢慢性重型肝炎的发病机制较复杂有待进一步研究以肝脏病变最明显弥散于整个肝脏基本病变为肝细胞变性坏死炎性细胞侵润肝细胞再生纤维组织增生一.急性肝炎肝细胞有弥漫性变性细胞肿胀成球形(气球样变)肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体;肝细胞点状或灶状坏死;肝细胞再生和汇管区轻度炎性细胞浸润黄疸型与无黄疸型肝脏病变只是程度的不同前者可出现肝内淤胆现象二.慢性肝炎慢性迁延性肝炎与急性肝炎相同程度较轻小叶界板完整慢性活动性肝炎较急性肝炎重常有碎屑坏死界板被破坏或有桥样坏死严重者肝小叶被破坏肝细胞呈不规则结节状增生肝小叶及汇管区有胶原及纤维组织增生三.重型肝炎1.急性重型肝炎可分两型(1)坏死型 以大块肝细胞坏死为特征肝脏缩小肝细胞溶解消失仅肝小叶周边残存少量肝细胞一般无肝细胞再生和纤维组织增生残存肝细胞及小胆管有胆汁淤积(2)水肿型 突出病变为肝细胞广泛呈现显著的气球样变相互挤压形成“植物细胞”样尚有肝细胞灶状坏死2.亚急性重型肝炎 可见新旧不等大小不同的亚大块大块肝坏死与肝细胞结节状增生并存汇管区结缔组织增生3.慢性重型肝炎 在慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化基础上继发亚大块或大块肝坏死累及多个肝小叶有假小叶形成肝组织结构高度变形乙肝有哪些表现及如何诊断？根据临床特点参考流行病学资料排除其他相关疾病确定诊断依靠病原血清学检查对临床表现不典型者应进行肝穿刺病理检查一.病原学诊断因无症状HBsAg携带者较多这些人再感染甲丙丁戊型肝炎病毒或其他肝炎时由于HBsAg阳性易误诊为急性乙型肝炎所以确定诊断时应慎重二.急性乙型肝炎的诊断依据HBsAg阳性；HBeAg阳性；抗-HBcIgM阳性高滴度（1：1000）；HBV-DNA阳性HBV感染的特点为临床表现多样化潜伏期较长（约45160日平均6090日）1.急性乙型肝炎 起病较甲型肝炎缓慢（1）黄疸型 临床可分为黄疸前期黄疸期与恢复期整个病程24个月多数在黄疸前期具有胃肠道症状如厌油食欲减退恶心呕吐腹胀乏力等部分患者有低热或伴血清病样症状如关节痛荨麻疹血管神经性水肿皮疹等较甲型肝炎常见其病程进展和转归与甲型肝炎相似但少数患者迁延不愈转为慢性肝炎（2）无黄疸型 临床症状轻或无症状大多数在查体或检查其他病时发现有单项ALT升高易转为慢性2.淤胆型与甲型肝炎相同表现为较长期的肝内梗阻性黄疸而胃肠道症状较轻肝脏肿大肝内梗阻性黄疸的检查结果持续数月3.慢性乙型肝炎 病程超过6个月（1）慢性迁延性肝炎（慢迁肝）临床症状轻无黄疸或轻度黄疸肝脏轻度肿大脾脏一般触不到肝功能损害轻多项式表现为单项ALT波动麝浊及血浆蛋白无明显异常一般无肝外表现（2）慢性活动性肝炎（慢活肝）临床症状较重持续或反复出现体征明显如肝病面容蜘蛛痣肝掌可有不同程度的黄疸肝脏肿大质地中等硬多数脾肿大肝功能损害显著ALT持续或反复升高麝浊明显异常血浆球蛋白升高A/G比例降低或倒置部分患者有肝外表现如关节炎肾炎干燥综合征及结节性动脉炎等自身抗体检测如抗核抗体抗平滑肌抗体及抗线粒体抗体可阳性也可见到无黄疸者及非典型者虽然病史较短症状轻但具有慢性肝病体征及肝功能损害；或似慢性迁延性肝炎但经肝组织病理检查证实为慢性活动性肝炎近年随着HBV-DNA前C基因突变的研究进展现有的学者主张按HBeAg及抗-HBe情况将慢性乙型肝炎分为两种：HBeAg阳性慢性肝炎（典型慢性乙型肝炎）由HBV野型株感染所致其病程经过中有HBeAg阳性和抗-HBe阳性两个阶段符合既往的看法HBeAg阳性代表体内HBV复制活跃血清中HBV-DNA阳性肝功能损害且有肝组织的病理变化当HBeAg转阴抗-HBe转阳代表HBV复制减弱或停止血清中HBV-DNA转阴肝功能恢复正常肝组织病变改善抗-HBe阳性慢性肝炎（非典型慢性乙型肝炎）认为由HBV前C基因突变株感染所致其血清中HBeAg阴性抗-HBe阳性体内HBV-DNA仍进行复制肝脏显示进展的严重病变易发展为重型肝炎肝硬化及肝细胞癌4.重型乙型肝炎（1）急性重型肝炎（暴发性肝炎）起病似急性黄疸型肝炎但有高度乏力显著消化道症状如严重食欲不振频繁恶心呕吐腹胀于发病后10日内出现肝性脑病多数于病后35日首先出现兴奋欣快多语性格行为反常白天嗜睡夜间不眠日夜倒错视物不清步履不稳等定向力及计算力出现障碍进一步发展为兴奋狂躁尖声喊叫病情严重者可表现为脑水肿而致颅压增高症如血压增高球结膜水肿甚至两侧瞳孔不等大出现脑疝因此预防和积极治疗脑水肿防止脑疝对抢救患者有重要意义黄疸出现后迅速加深肝浊音区缩小及明显出血倾向一般无腹水或晚期出现常于3内死于脑疝出血等并发症（2）亚急性重型肝炎 起病与一般急性黄疸型肝炎相同于发病后10日以后病情加重表现为高度乏力腹胀不思饮食黄疸逐日加深明显出血倾向为特点至后期出现肝肾综合征和肝性脑病病程为数周至数月本型易发展为坏死后性肝硬化也可有起病后以肝性脑病为首发症状只是病史超过期10日其他均似急性重型肝炎（4）无症状HBsAg携带者 大多数无症状于体检时发现HBsAg阳性肝功能正常或部分有单项ALT升高体征较少老年病毒性肝炎的临床特点为起病较缓慢自觉症状轻与病情严重程度不一致恢复慢易慢性化以重型肝炎及慢活肝发病率较高其中以亚急性及慢性重型肝炎较多见乙肝应该做哪些检查？1.肝功能检查包括胆红素麝香草酚浊度试验ASTALTA/G凝血酶原时间血清蛋白电泳等2.特异血清病原学检查包括HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc抗-HBcIgM有条件可检测HBV-DNADNA-pPre-S1Pre-S2等采用原位杂交技术检测肝内HBV-DNA乙肝容易与哪些疾病混淆？1.药物性肝炎特点为：既往有用药史已知有多种药物可引起不同程度肝损害如异烟肼利福平可致与病毒性肝炎相似的临床表现;长期服用双醋酚丁甲基多巴等可致慢活肝;氯丙嗪甲基睾丸素砷锑剂酮康唑等可致淤胆型肝炎;临床症状轻单项ALT升高嗜酸性粒细胞增高;停药后症状逐渐好ALT恢复正常2.胆石症既往有胆绞痛史高热寒战右上腹痛莫非征(Murphy征)阳性白细胞增高中性粒细胞增高3.原发性胆法性肝硬化特点为中年女性多见;黄疸持续显著皮肤瘙痒常有黄色瘤肝脾肿大明显ALP显著升高大多数抗线粒体抗体阳性;肝功能损害较轻;乙肝标志物阴性4.肝豆状核变性(Wilson病)常有家族史多表现有肢体粗大震颤肌张力增高眼角膜边缘有棕绿色色素环(K-F环)血铜和血浆铜蓝蛋白降低尿铜增高而慢活肝血铜和铜蓝蛋白明显升高5.妊娠期急性脂肪肝多发生于妊娠后期临床特点有：发病初期有急性剧烈上腹痛淀粉酶增高似急性胰腺炎;虽有黄疸很重血清直接胆红素增高但尿胆红素常阴性国内报告此种现象也可见于急性重型肝炎供参考;常于肝功能衰竭出现前即有严重出血及肾功能损害ALT升高但麝浊常正常;B型超声检查为脂肪肝波形以助早期诊断确诊靠病理检查病理特点为肝小叶至中带细胞增大胞浆中充满脂肪空泡无大块肝细胞坏死6.肝外梗阻性黄疸如胰腺癌总胆管癌慢性胰腺炎等需鉴别1.肝原性糖尿病临床表现与型糖尿病相似不同点为肝原性糖尿病空腹时胰岛素明显增高而C肽正常服糖后胰岛素明显升高而C太峰值仍较正常稍低是因为肝脏对胰岛素灭活能力减低促使胰岛素升高;另外胰高糖素在肝脏灭活减少加以肝细胞上胰岛素受体减少对胰岛素产生抗力因而虽胰岛素升高而血糖仍高;同时C肽受肝脏影响少故C肽不高提示细胞的分泌功能无明显异常为与型糖尿病鉴别可用胰岛素释放试验和C肽释放试验2.脂肪肝机制尚不清特点为一般情况良好单项ALT轻中度升高血脂增高B型超声检查可见脂肪肝波形确诊根据肝活检病理检查3.肝硬化慢性肝炎发展为肝硬化是肝纤维化的结果发生机制尚未完全阐明尚见于亚急性慢性重型肝炎及隐匿起病的无症状HBsAg携带者4.肝癌HBVHCV感染与之发病关系密切以慢活肝肝硬化发生肝癌者多见也可见于慢性HBV感染未经肝硬化阶段发展为肝癌其发生机制目前认为与HBV-DNA整合有关尤其是X基因整合HBxAg反式激活原癌基因起着重要作用此外黄曲霉素等致癌物质有一定协同作用乙肝应该如何治疗？应根据临床类型病原学的不同型别采取不同的治疗措施总的原则是：以适当休息合理营养为主选择性使用药物为辅应忌酒防止过劳及避免应用损肝药物用药要掌握宜简不宜繁一.急性肝炎的治疗早期严格卧床休息最为重要症状明显好转可逐渐增加活动量以不感到疲劳为原则治疗至症状消失隔离期满肝功能正常可出院经13个月休息逐步恢复工作饮食以合乎患者口味易消化的清淡食物为宜应含多种维生素有足够的热量及适量的蛋白质脂肪不宜限制过严如进食少或有呕吐者应用10%葡萄糖液10001500ml加入维生素C3g肝太乐400mg普通胰岛素816U静脉滴注每日1次也可加入能量合剂及10%氯化钾热重者可用菌陈胃苓汤加减;湿热并重者用菌陈蒿汤和胃苓合方加减;肝气郁结者用逍遥散;脾虚湿困者用平胃散有主张黄疸深者重用赤芍有效一般急性肝炎可治愈二.慢性肝炎的治疗主要包括抗病毒复制提高机体免疫功能保护肝细胞及促进肝细胞再生等因病情易反复和HBV复制指标持续阳性可按情况选用下列方法：1.抗病毒治疗对慢性HBV感染病毒复制指标持续阳性者抗病毒治疗是一项重要措施目前抗病毒药物效果都不十分满意应用后可暂时抑制HBV复制停药后这种抑制作用消失使原被抑制的指标又回复到原水平有些药物作用较慢需较长时间才能看到效果由于抗病毒药物的疗效有限且仅当病毒复制活跃时才能显效故近年治疗慢性乙型肝炎倾向于联合用药以提高疗效(1)干扰素(InterferonsIFN)是目前公认的对HBV复制有一定作用的药物其作用机制为：阻断病毒繁殖和复制主要通过抗病毒蛋白(AVP)导致mRNA裂解阻止HBV复制;诱导受感染肝细胞膜类MHC抗原表达促进Tc细胞的识别和杀伤效应目前临床主要采用基因工程干扰素包括干扰素-1b-2a-2b重组干扰素-2b(干扰能Intron A)：每次300万U肌肉注射每日1次连用1周后改为隔日1次疗程36月HBeAg及HBV-DNA转阴率可达3070%抑制HBV复制效果肯定但绝大多数仍HBeAg持续阳性可能与HBV-DNA整合有关1型基因工程干扰素(干扰灵)：每次200万600万U肌肉注射每日1次疗程2个月近期HBeAg转阴率55%干扰素的疗效各家报告不一HBeAg阴转率一般在40%50%为了提高疗效有用皮质激素撤除后再用干扰素但需注意病情较重的慢活肝忌用否则可使病情恶化对认为 由前C基因突变的HBV感染者即抗-HBe阳性HBV-DNA阳性的慢性肝炎采用大剂量干扰素疗效不理想及干扰素对HBV复制疗效不如-IFN影响干扰素疗效的因素：慢活肝优于慢迁肝;女性较男性疗效好;ALT增高者疗效优于ALT正常者;HBsAgHBeAgHBV-DNA效价低者疗效较好;未用过抗病毒药物和免疫抑制剂者疗效较用过无效者好;剂量与疗程大剂量与长疗程者似较好副作用与疗程长短剂量大小有关最常见是“流感样症候群”表现为畏寒发热头痛全身酸痛乏力等但继续应用或减量后常逐渐减轻多为一过性发热常见于首剂未发现和疗效的关系也可引起白细胞减少血小板减少等停药后常自然恢复不能影响治疗目前多认为与其他抗病毒药或免疫调节药联用可能提高疗效(2)无环鸟苷(AcyclovirACV国产阿普洛韦)：此药为核苷类似物对各种DNA病毒有抑制作用它在体内经胸腺嘧啶激酶(TK)活化转变为具有抗病素活性的三磷酸无环鸟苷后者具有抑制DNAp和中止病毒DNA链延伸作用因此对具有TK的病毒如疱疹病毒作用较好HBV不具有TK故作用一般多认为与干扰素合用疗效较好用法为每日15mg/kg分上下午稀释后静脉滴注持续2小时每日1次连用30日然后停15日再用15日疗程为60日国内报告疗效不一效果不如-干扰素(3)阿糖腺苷(Ara-A)及单磷酸阿糖腺苷(Ara-AMP)两者均为嘌呤类似物能选择性抑制病毒DNAP和核苷酸还原酶活性阻止DNA型病毒复制由于Ara-AAra-AMP副作用较大近年已少用(4)聚肌胞(PolyI：C)：为人工合成的干扰素诱导剂国内应用较久疗效一直未能肯定对慢乙肝疗效不显著用法为4mg肌肉注射每周2次疗程36月2.免疫调节药 目的在于提高抗病毒免疫(1)胸腺肽：通过影响cAMP而增强T细胞活性用法为每日1020mg肌肉注射或静脉滴注疗程23月(2)白细胞介素2(IL-2) 能刺激免疫效应细胞增殖及诱生-干扰素用法为每日10002000U肌肉注射每日1次疗程2856日部分患者HBeAg转阴(3)淋巴因子激活性杀伤细胞(Lymphokine-activited Killer Cell简称LAK细胞)系用淋巴因子(如IL-2和-IFN)刺激其前体细胞而得国内报告可使部分患者HBeAg及HBV-DNA转阴3.保护肝细胞药物(1)益肝灵 由水飞蓟草种子提取的黄体甙可稳定肝细胞膜促进肝细胞再生用法为每次2片每日3次疗程3月(2)强力宁 自甘草中提取的甘草甜素对四氯化碳中毒性肝损害有效对肝炎治疗以降酶作用较好停药后有反跳现有同类产品甘利欣注射液经研究降酶效果优于强力宁用法为150mg加入10%葡萄糖液静脉滴注每日1次疗程12月注意对心肾功能衰竭严重低血钾高血钠症禁用孕妇及婴幼儿不宜用(3)齐墩果酸片：用法为80mg每日3次服用疗程3月联苯双酯用法为1525mg每日3次服用转氨酶正常后减量维持疗程6月均有降酶作用三.重型肝炎的治疗参阅暴发性肝衰竭治疗部分四.无症状HBsAg携带者的治疗凡有HBV复制指标阳性者适用抗病毒药物治疗首选-IFN总之乙型肝炎抗病毒治疗经药物研究指出其关键在于药物能否抑制HBV的超螺旋共价闭合环形DNA(ccc DNA)而现有抗病毒药对肝细胞核中病毒cccDNA无作用故停药后cccDNA重新工为病毒复制中转录的模板病毒复制近来肝炎的生物靶向治疗有报道反义核糖核酸可封闭病毒复制的关键编码基因这种基因水平的靶向治疗可能给乙肝治疗带来新的希望所以乙肝治疗还需注重对症支持疗法中西药物综合治疗乙肝应该如何预防？应采取以疫苗接和中肯主切断传播途径为重点的综合性措施一.乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG)的应用在目前HBsAg携带者广泛存在传染源管理十分困难的情况下控制和预防乙型肝炎关键性措施是用乙肝疫苗预防我国已将乙肝疫苗接种纳入计划免疫此外下列人群亦为乙肝疫苗接种的适应证：HBsAg阳性特别是HBeAg同时阳性母亲所生的新生儿;乙肝高发区3岁以下幼儿;医务人员接触血液的人员;多次接受输血及血制品的患者;HBsAg阳性者家庭成员尤其是配偶凡是患有急性或慢性疾病或对福尔马林和抑菌剂硫柳汞过敏者禁用1.接种乙肝疫苗因人而异 我国应用的免疫剂量和程序;HBsAg阳性孕妇的新生儿用30g免疫3针;HBsAg阴性孕妇的新生儿第1针为30g第23针各为10g;高危人群如肾透析患者和其他职业性与乙肝密切接触者用20g免疫3针;其他一般易感人群(包括儿童成人)10g免疫3针以上均按016月免疫程序但新生儿第1针应在出生后24小时内接种免疫效果更好也有用012月免疫程序者目前多主张对高危人群(尤其HBsAg阳性同时HBcAg阳性孕妇的新生儿;意外受HBV感染如被HBsAg阳性血液污染的针头刺伤或被HBsAg阳性血液溅入眼结膜或口腔粘膜或输入HBsAg阳性血液手术刀损伤皮肤等)一般应立即(24小时之内)肌肉注射乙肝免疫球蛋白如HBIG每毫升含抗-HBs200IU以上者可注射0.50.7ml/kg目前国内生产的HBIG其抗-HBs含量为每毫升60160IU(多数100IU)因此用量为0.0750.2ml/kg(依含量不同而定)剂量以能使体内抗-HBs达100mIU/ml以上为度(有保护作用)注射HBIG后要接种乙肝疫苗3针第1针30g第23针各10g按016月程序接种乙肝疫苗注射部位以上臂三角肌肌肉注射为宜乙肝疫苗副作用很轻多为局部疼痛偶有红肿或硬结可有发热疲乏者38者1.8%罕见引起格林-巴利综合征(0.5/10万)关于加强注射问题意见不一致由于接种3针后抗体可维持35年若测定抗-HBs10mIU/ml加强1次(10或20g)遇有下列情况应予加强免疫：如高危人群包括医务人员特别是血透析工作者;经常接受血制品者;配偶中一方为HBcAg阳性者包括已注射过疫苗的另一方2.乙肝疫苗可与其他疫苗如百白破卡介苗麻疹疫苗脊髓灰质炎疫苗等任何一种计划免疫制品联合免疫未见明显互相干扰作用接种乙肝疫苗后有5%15%接种者无应答不产生抗-HBs是当前研究的一个热点免疫无应答主要是于HBsAg孕妇的新生儿中孕妇血清HBV-DNA含量高是导致免疫失败的主因也有认为无应答者已有HBV的感染是否与HBV突变株有关有待研究二.切断传播途径重点在于防止通过血液和体液传播措施为：注射器针头针炙针采血针等应高压蒸气消毒或煮沸20min;预防接种或注射药物要1人1针1筒使用1次性注射器;严格筛选和管理供血员采用敏感的检测方法;严格掌握输血和血制品指征;食具洗漱刮面用具专用;接触患者后用肥皂和流水洗手;HBsAg携带者不能从事饮食行业食品加工自来水管理及托幼机构工作对肝脏功能的检验主要有乙肝三系检查和肝功能检查，如何来看化验单呢（一）乙肝三系检查（代表体内病毒情况） 1.HBsAg(表面抗原) 2.HBsAb(表面抗体) 3.HBeAg(E抗原) 4.HBeAb(E抗体) 5.HBcAB(核心抗体) A、1、3、5项阳性说明感染的是大三阳，病毒复制快，有传染性。 B、1、4、5阳性说明感染的是小三阳，病毒复制相对较慢，传染性相对较小。 C、单独2项阳性说明原来感染过乙肝，或者注射过乙肝疫苗。 D、1、5或者4、5阳性说明正在感染其间，或者正在康复之中。具体分析看病情而定。 E、1、3阳性说明正在感染之中，应该及时治疗。 （二）肝功能检查（代表肝脏本身的变化） 项目 单位 参考范围 总蛋白： G/L 60-83 白蛋白 G/L 35-53 球蛋白： G/L 25-33 谷丙转氨酶 U/L 0-40 谷草转氨酶 U/L 0-50 总胆红素 umo/l 0-20 直接胆红素 umo/l 0.0-6.0 肝功能各项化验指标的临床意义: 通常医院所做的肝功能化验指标包括谷丙转氨酶(ALT),谷草转氨酶(AST),碱性磷酸酶(ALP),-谷酰转肽酶(GGT),白蛋白/球蛋白(A/G),总胆红素(T-Bil),直接胆红素(D-Bil)。ALT与AST主要分布在肝脏的肝细胞内，如果肝细胞坏死, ALT和AST就会升高，但这两种酶在肝细胞内的分布是不同的，ALT分布在肝细胞浆,AST分布在肝细胞浆和线粒体中。急性肝炎和轻症的慢性肝炎,主要表现为ALT的升高，因此,AST/ALT1甚至2。ALP和GGT在淤胆型肝炎和肝外梗阻时明显升高,酒精性肝炎患者的GGT明显升高。白蛋白是在肝脏制造的,当肝功能受损时,白蛋白产生减少,球蛋白是机体免疫器官制造的,当体内存在敌人时,球蛋白产生增加,因而慢性肝炎病人由于肝功能减退,白蛋白产生减少,又由于体内存在肝炎病毒这个敌人,球蛋白产生增加,而造成A/G比值倒置。肝细胞受损时,胆红素的代谢及泄均发生障碍,因此T-Bil和D -Bil均升高。 临床上检查肝功能的目的在于探测肝脏有无疾病、肝脏损害程度以及查明肝病原因、判断预后和鉴别发生黄疸的病因等。目前，能够在临床上开展的肝功能试验种类繁多，不下几十种，但是每一种试验只能探查肝脏的某一方面的某一种功能，到现在为止仍然没有一种试验能反映肝脏的全部功能。因此，为了获得比较客观的结论，应当选择多种试验组合，必要时要多次复查。同时在对肝功能试验的结果进行评价时，必须结合临床症状全面考虑，避免片面性及主观性。在这里我们提醒乙肝病毒携带者的女性，想要一个健康的宝宝，选择怀孕的时机是相当重要的。一般乙肝患者判断的标准最重要的是“乙肝常规”，即人们常说的查“两对半”，它们是表面抗原、E抗原、表面抗体、E抗体、核心抗体。 其中表面抗原、E抗原、核心抗体阳性被称为大三阳，E抗体、表面抗体、核心抗体阳性称为小三阳。 妇女能否怀孕的判断标准是肝功能正常，最重要的是乙肝DNA定量在正常范围之内。 一、“大三阳”不能要宝宝 在“大三阳”患病期间，肝功能又不大好，绝不能怀孕。因为一方面，乙肝病毒会通过胎盘垂直传染给胎儿，另一方面，怀孕期间肝的负荷本来就会增重，再加上肝功能不大好，孕妇自己的生命危险都会难以避免。 “大三阳”患者最好等到全部指标都转阴再去怀宝宝。但“大三阳”全部转阴非常难，也不是一年半载的事，如果患者年龄较大，至少要在E抗原转阴和肝功能正常后才能怀孕。 二、“小三阳”肝功能正常可以怀孕 如果是“小三阳”，肝功能正常，HBVDNA阴性或者在正常值（5100拷贝毫升）之内，就可以怀孕。但是，妊娠会让孕妇免疫力降低，因此，怀孕期间要严密观察身体状况，并且定期上医院检查肝功能。 三、孕后得知乙肝怎么办 有的人在怀孕后的相关检查时，发现自己得了乙肝。如果在怀孕后的3个月以内，肝脏功能不好，又有如黄疸、恶心、肝区疼痛等严重的症状，这时宝宝是不能要了，只有及时流产。否则大人小孩都危险。 如果是在怀孕中晚期才发现，肝功能是好的，症状又不重，宝宝可以保留，但要进行严密观察，经常上医院做有关检查。到一定时候还要做阻断治疗。 另外，携带乙肝病毒的孕妇可从怀孕7个月起，每月打1支乙肝高效免疫球蛋白。如果是临近生产的孕妇发现得了乙肝，在发现时可立即打1支乙肝高效免疫球蛋白。 胎儿出生后，24小时内立即打1支乙肝高效免疫球蛋白，在12周后打第一支乙肝疫苗，以后则1、6月间期顺延，保护率可高达9713，效果较好。 四、乙肝妈妈能给孩子喂奶吗 得了乙肝的妈妈，为了谨慎起见，应避免母乳喂养，在喂养的同时，应该格外注意卫生： 1妈妈每次用奶瓶喂奶前，都要给奶瓶消毒，自己也要仔细清洗双手。 2平时不要亲吻孩子，更不要口对口地喂宝宝吃饭。 3应尽量减少同宝宝身体上的过多接触，自己用的洗漱用品，餐具要勤消毒，并且保证与宝宝的用品绝对隔离。不要以为宝宝注射了乙肝疫苗，就万无一失了，其实宝宝刚刚注射疫苗，免疫力还很弱，如果不注意，还是有可能受到感染的。 五、乙肝妈妈怎样才能避免将乙肝病毒传染给宝宝 了解主要的传播途径，才能有效地预防。乙肝病毒的母婴传播主要包括4种途径： 1妊娠期：乙肝病毒通过胎盘，使胎儿受到宫内感染。 2分娩期：胎儿在分娩的过程中，因为接触到母亲的血液、羊水和分泌物而被感染。 3产褥期：婴儿在喂养的过程中被感染。 4日常生活中：因为与母亲接触频繁，受到母亲的唾液、血液以及其他体液的感染。 在4种途径中，以第一种为主要途径，因为妊娠时间长，而且胎儿处于无任何免疫能力的状态，所以极易受到感染。所以女性在怀孕期间，应做全面体检，确认自身健康，健康的母亲最好接种乙肝疫苗，保护自己不受乙肝病毒的感染。 乙肝妈妈最好选择剖腹产为生产方式，能更好地减少传播？乙肝病毒携带者来说,结婚没有限制。如果配偶表面抗体已经阳性，肝功能正常，就可以结婚。如果配偶乙肝指标全阴性，应全程接种乙肝疫苗，0，1，6方案共三针，如果体内产生了足够的保护性抗体(即表面抗体10mIU/ml)，就,可以极大程度降低感染对方的可能性。 乙肝患者在肝炎活动期不宜结婚。因结婚前后的劳累和性生活会增加肝脏负担，有可能促使肝病加重。 乙肝患者何时可以结婚主要依肝功能检查情况而定。 急性肝炎病程较短，可在治愈半年后结婚。 慢性肝炎患者，应在治疗后病情稳定、肝功能正常半年到一年后结婚为好。乙肝携带者：人感染HBV后，病毒持续6个月仍未被清除，无临床症状，肝功能正常，为乙肝病毒携带者。常见于两类情况： 1）血清HBsAg阳性、抗 HBc阳性、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBV-DNA阳性， 2）血清HBsAg阳性、抗HBc阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV-DNA阴性。慢性乙型肝炎：一般是指感染乙肝病毒超过半年，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病理改变。也常见于两类情况： 1）血清HBsAg阳性、抗 HBc阳性、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBV-DNA阳性， 2）血清HBsAg阳性、抗HBc阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV-DNA阴性。乙型肝炎病毒携带者，要定期复查乙肝五项、HBV-DNA、肝功、 B超。必要时行肝穿刺病理检查。不要轻易用药治疗。 慢性乙型肝炎患者，如果病毒复制高，在保肝治疗的情况下，可以讨论抗病毒治疗的问题。但用那一种药，用药的剂量和时间，用药期间发生的副作用等如何处理，会直接影响治疗的效果，需要在知情和自愿的前提下，尊医嘱进行。信息来源：北京地坛医院中西医结合科 主任医师 王宪波 慢性肝病患者，在进行治疗的同时，如果能持之以恒的进行自我调养，尤其注意饮食方面的调养，对于提高治疗效果，促进病情恢复，是大有帮助的。首先，饮食要有节制：饮食自倍，肠胃乃伤，若肝病患者饮食不节，饥饱无常，导致脾胃功能运化失常，气血生化之源受到影响，肝失所养，则会加重或诱发肝病。所以要做到饮食适度而又有节制，切忌暴饮暴食，方能有益肝病恢复。 1. 忌食辛热刺激性食物：肝炎以湿热为本。由于湿热蕴结于机体，无论病程长短，只要肝炎未愈，湿毒即未清。辣椒、辣酱、洋葱、胡椒粉、咖啡、浓茶等类食品多性热，属阳，进入人体后易助热生湿，加重病情，故应忌食。2.此外，也应禁食一些纤维较粗、硬的东西，这些食品常常是造成肝硬化病人上消化道出血的重要诱因。3.饮酒也是慢性肝炎、肝硬化患者的禁忌。酒的主要成分是乙醇，乙醇及其代谢产物乙醛均由肝脏代谢，并对肝脏有损害，严重时可导致肝细胞变性坏死，加重病情。同时肝炎患者肝脏解毒能力降低，酒精可以促进肝内脂肪的生成和蓄积，发生脂肪肝。4.忌食煎炒炸食物：在煎炒炸的烹饪过程中，由于脂肪氧化产生的丙烯醛，经血液循环致肝脏，刺激损害肝实质细胞，加重肝病。此外，煎炒炸的食物由于坚硬，也是导致肝硬化患者上消化道出血的重要因素。5.宜食高蛋白、高维生素的膳食：慢性肝炎、肝硬化患者宜以高蛋白、高维生素饮食为主。高蛋白类饮食应以牛奶、蛋类为主。牛奶营养丰富，含优质蛋白质，易于吸收的乳糖及乳脂、多种维生素、丰富的钙磷及多种微量元素。它可以不受病人食欲的影响，直接促使消化液分泌，所以是肝炎患者几乎完美的天然食品。有些人喝新鲜牛奶之后可能出现腹胀等产气过多情况，可以改用酸奶，营养丰富，更易消化吸收。6.各色水果的主要成分是葡萄糖和果糖，可以直接为人体吸收，它们还含有多种无机盐和微量元素，有很强的滋补作用。肝病患者适量进食不同水果，可以补充必要的维生素，微量元素，对肝病的恢复有利，但要注意不可过量，以免影响食欲，甚至导致腹痛、腹泻等。 日常生活中，注意饮食调养，对病情的恢复有利。如果发生严重并发症，要及时到正规医院就诊，在知情和自愿的前提下，遵医嘱诊治，饮食方面也要遵医嘱。大三阳俗称的大三阳，即是两对半检查中，表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和抗核抗体（HBcAb）为阳性。幼儿感染乙肝病毒的前数年至十余年间，病毒和机体“和平共处”，血清中表现为大三阳，因此大三阳也反映了机体中病毒在不断复制繁殖，而届时肝脏的损害通常较轻，有相当一部分被感染者，尤其是女性被感染者，病毒可长期或终身和机体“和平共处”，如此我们称为“病毒携带者”，即机体长期携带了乙肝病毒，而肝脏损害较轻，可以生活到60-70岁以上，没有明显症状，并不一定因肝脏疾病病故，他们主要起着传染源的作用。而更多的被感染者在13-23岁，由于机体免疫系统的成熟，能识别受感染的肝细胞而出现清除这些受感染肝细胞的反应，自然这是机体自身的一种保护反应，其结果是大量病毒被清除，而同时被感染的肝细胞也遭到破坏，如此反复的清除、破坏过程，也就是机体自身的自限性愈复（自愈）过程。若干年后病毒基本清除，血清中的e抗体出现，e抗原相继消失，也就是从大三阳转成了小三阳。由此可见，从大三阳转成小三阳的过程，对大部分的乙型肝炎病人（变异株感染除外）来说象征着病毒被基本清除，或者说基本自愈，将来不会再有肝炎活动，若被感染者在25-30岁前完成此过程，则将来基本不会发生肝硬化、肝癌了。遗憾的是，仍有相当比例（约2/3）的被感染者，其自身的清除反应，不能完全清除肝内潜伏的病毒，在若干周、月、年后，病毒的复制、清除、肝脏的修复周而复始地进行，因此小三阳又转为大三阳，大三阳又转为小三阳，甚至始终是强强、弱弱的大三阳而病毒未得清除，这部分被感